Профилактика рака шейки матки

!ВАМ ВАЖНО ЭТО ЗНАТЬ!

Цель диагностического алгоритма – выявление и лечение пациенток с заболеваниями шейки матки.

– Фоновые процессы (полип, папилломы, лейкоплакия (без атипии), эндометриоз, цервициты, разрывы, эктропион, рубцовые изменения).

– Предраковые состояния:

  • дисплазии;
  • лейкоплакии с атипией;
  • эритроплакия;
  • аденоматоз.

– Рак шейки матки — диагностика и лечение на ранних стадиях заболевания.

Основная цель скрининга – выявление фоновых и предраковых заболеваний шейки матки, своевременное лечение, что является профилактикой, а также выявление патологии на ранних стадиях (I–II).

Скрининг:

  • расширенная видеокольпоскопия с фотофиксацией;
  • цитологическое исследование соскобов шейки матки и цервикального канала.

Дифференцированное определение ДНК ВПЧ (Вирус папилломы человека, Humanpapillomavirus, HPV) высокого онкогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68).

!ВАМ ПОЛЕЗНО ЭТО ЗНАТЬ!

Шейка – это нижний сегмент матки, представляющий собой своеобразное мышечное кольцо. Выделяют влагалищную (выдающуюся в просвет влагалища) и надвлагалищную часть.

Влагалищная часть покрыта многослойным плоским эпителием, представленным от 20 до 30 рядами клеток, и называется экзоцервикс. Он выполняет защитную функцию, создавая как механический, так и иммунологический барьер за счет выработки молочной кислоты клетками эпителия под действием лактобактерий.

Мышечная ткань в шейке матки представлена циркулярно-расположенными мышечными волокнами, по большей части находящимися в верхней трети и играющими роль запирательного кольца.

Надвлагалищная часть располагается выше места прикрепления стенок влагалища и представлена в основном соединительной и мышечной тканью, в которой проходят сосуды и нервы.

Полость матки соединяется с влагалищем посредством цервикального канала, проходящего внутри шейки матки и заканчивающегося наружным зевом.

Цервикальный канал покрыт однорядным цилиндрическим эпителием, способным секретировать слизь, и называется эндоцервикс.

Классификация заболеваний

I. ФОНОВЫЕ ПРОЦЕССЫ.

1. Гиперпластические процессы, связанные с гормональными нарушениями:

  • эндоцервикоз (простой, пролиферирующий);
  • полип (простой, пролиферирующий, эпидермизирующийся);
  • папилломы;
  • лейкоплакия (без атипии);
  • эндометриоз.

2. Воспаление:

  • истинные эрозии;
  • цервициты.

3. Посттравматические процессы:

  • разрывы;
  • эктропион;
  • рубцовые изменения;
  • шеечно-влагалищные свищи.

II. ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ.

  1. Дисплазия.
  2. Лейкоплакия с атипией.
  3. Эритроплакия
  4. Аденоматоз.

III. РАК.

1. Преклинические формы:

  • внутриэптелиальная карцинома;
  • рак с началом инвазии;
  • микрокарцинома.

2. Клинические формы:

  • плоскоклеточный рак;
  • жедезистый рак;
  • низкодифференцированный рак.

Эпидемиология рака шейки матки

Рак шейки матки по данным литературы занимает 3-е место среди злокачественных заболеваний репродуктивной системы у женщин. Ежегодно регистрируется до 500 000 новых случаев в мире.

Но рак возникает не молниеносно, а проходят десятки лет, прежде чем предрак перейдет в злокачественный процесс. Его можно предотвратить, если вовремя диагностировать и пролечить изменения.

Сложность в диагностике заключается в том, что даже выраженный процесс протекает бессимптомно, поэтому так важно проходить обследование у гинеколога хотя бы раз в год.

Методы диагностики

1. Цитологическое исследование шейки матки (или РАР-тест).

Это скрининговый метод в диагностике заболеваний шейки матки, который должен проводиться у каждой женщины раз в год.

Он является наиболее простым и достоверным методом обследования, т. к. не требует особых технологий и выявляет ранние патологические изменения, происходящие в клетках эпителия, иногда ещё невидимые при осмотре на зеркалах.

2. Расширенная кольпоскопия — осмотр с помощью кольпоскопа при обработке слизистой специальными растворами (3%-м р-р уксуса, р-р Люголя). Позволяет определить патологию зону для прицельного взятия биопсийного материала.

3. Цервикоскопия.

Метод визуального исследования слизистой цервикального канала с помощью оптической системы гистероцервикоскопа. Позволяет осмотреть эндоцервикс, а также произвести прицельную биопсию или целенаправленное диагностическое выскабливание.

Заболевания шейки матки

I. Экзо- и эндоцервициты.

Это воспаление слизистой оболочки экзо- и эндоцервикса, причиной которого может быть как условно-патогенная микрофлора (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка), так и урогенитальная инфекция (мико-, уреаплазмоз, трихомониаз, хламидиоз, вирусные инфекции).

Специфических клинических симптомов воспаления не существует, чаще всего заболевание проявляется появлением более обильных выделений из половых путей (бели), редко тупыми болями внизу живота, связанными в основном с сопутствующими заболеваниями (уретрит, цистит).

Диагностика

  1. Гинекологический осмотр
  2. Кольпоскопия
  3. Мазок на флору, бакпосев и чувствительность к антибиотикам из цервикального канала, соскоб на урогенитальную инфекцию методом ПЦР и РАР-тест для исключения фоновых и предраковых заболеваний.

II. Истинная эрозия шейки матки.

Истинная эрозия — это нарушение целостности эпителия (язва) и в репродуктивном периоде встречается редко.

При кольпоскопии истинная эрозия выглядит, как дефект эпителия с четкими краями и неровным, бугристым дном. В норме, если исключить воспалительный процесс, поддерживающий эрозию, через 1–2 недели она начинает эпителизироваться. Поэтому основным методом лечения является устранение воспалительного компонента. При лечении истинной эрозии шейки в постменопаузе используют комбинированное лечение, включающее исключение травмирующего фактора, противовоспалительную и гормональную терапию.

Не стоит забывать о цитологическом исследовании перед лечением для исключения более серьезной патологии.

III. Лейкоплакия шейки матки.

Это поражение слизистой экзоцервикса, заключающееся в утолщении слизистой и нарушении процессов её ороговения, при этом на поверхности шейки матки образуются белые пленки или бляшки, плоские или возвышающиеся над поверхностью.

По гистологическому заключению выделяют простую лейкоплакию шейки матки (или без атипии) и лейкоплакию с атипией.

Простая лейкоплакия характеризуется утолщением базального и зернистого слоя многослойного плоского эпителия и явлениями паракератоза. Причина этого процесса до конца не выяснена, но среди возможных причин выделяют нарушение гормонального фона женщины, травмы шейки матки, инфекционные и химические факторы, вирусная этиология.

Лейкоплакия с атипией относится к предраковым заболеваниям и заключается в появлении базальноклеточной гиперактивности и атипичных клеток. В 15–75 % случаев она может переходить в преинвазивный плоскоклеточный рак. Кольпоскопия в этом случае не позволяет точно дифференцировать заболевание. Единственным методом диагностики является цитологическое, а лучше гистологическое исследование. Для этого проводят РАР-тест или биопсию участка лейкоплакии. При подтверждении простой лейкоплакии на гистологическом уровне никакого лечения не требуется, кроме наблюдения и проведения РАР-теста раз в год. При обнаружении атипичных клеток при гистологическом исследовании методом лечения является радиоволновое «прижигание» лейкоплакии на 5–7-й день менструального цикла, в запущенных случаях применяется конизация шейки матки.

Применение тампонов с облепиховым маслом, алоэ и шиповником недопустимо, т. к. провоцирует бурный рост злокачественных клеток!

IV. Эндометриоз шейки матки.

По данным литературы почти в 20 % случаев эндометриоз шейки матки является результатом диатермокоагуляции. Также некоторые исследователи к причинам развития эндометриоза шейки матки относят пластические операции, аборты и роды. Предполагают, что эндометрий внедряется в поврежденную слизистую шейки матки, формируя очаги гетеротопии. При локализации эндометриоза только на влагалищной части шейки матки заболевание может протекать бессимптомно либо сопровождаться появлением мажущих темно-коричневых выделений до и после менструации. При внедрении эндометриоидных очагов в слизистую цервикального канала присоединяется болевой синдром, меняющий свою интенсивность в зависимости от фазы цикла. При кольпоскопии очаги эндометриоза выглядят, как кисты красноватого цвета размерами до 5 мм, а в дни менструации они увеличиваются в размере и становятся багрово-синюшными. Радикальным методом лечения эндометриоза шейки матки, также как и других форм этого заболевания, является хирургический. 

V. Предраковые заболевания шейки матки.

Многие исследования доказывают, что формирование предраковых процессов начинается с инфицирования вирусом папилломы человека, который впоследствии нарушает структурное строение клеток, больше всего затрагивая ядра.

Кондиломы

По классификации Bethesda system их относят к LSIL (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени значимости).

Кондиломы возникают в результате папилломавирусной инфекции и представляют собой разрастания соединительной ткани, покрытой многослойным плоским эпителием.

Выделяют остроконечные и плоские кондиломы.

Последние в 10 % случаев могут малигнизироваться в течение 2 лет, они незаметны невооруженным глазом и диагностируются при расширенной кольпоскопии.

Лечение кондилом заключается в лазерной хирургии пораженных очагов с дальнейшей противовирусной и иммуномодулирующей терапией.

Дисплазия легкой степени (CIN I)

Изменения структуры клеток затрагивают только нижние слои многослойного плоского эпителия.

Как правило, они возникают вследствие воспалительного процесса и либо проходят после противовоспалительной терапии, либо регрессируют сами.

В 10–15 % случаев могут переходить в дисплазию средней степени.

Дисплазия средней степени (CIN II)

Характеризуются тем, что изменения в клетках затрагивают уже более высокие слои.

В 20 % случаев переходит в CIN III, а в 5 % может переходить в рак шейки матки.

Дисплазия тяжелой степени (CIN III) и рак in situ

При CIN III изменения в клетках характеризуются появлением больших или нескольких ядер на всех пластах слизистой. Лишь в самых поверхностных слоях можно обнаружить признаки созревания и дифференцировки нормальных клеток.

При раке in situ клетки по структуре не отличаются от раковых, но эти изменения ещё не вышли за пределы слизистой оболочки.

Учитывая то, что разные степени дисплазии могут сочетаться, для уточнения стадии и перед лечением необходимо проводить прицельную биопсию подозрительных участков с последующим гистологическим исследованием.

Лечение

При CIN I-II терапию начинают с противовоспалительных препаратов с последующим повторным цитологическим исследованием через 2 недели.

Также при обнаружении папилломавирусной инфекции в комплексе можно использовать противовирусную и иммуномодулирующую терапию.

Если при повторном исследовании изменения сохраняются, проводят лазерную коагуляцию шейки матки, как наиболее эффективный метод лечения.

Это амбулаторная процедура, выполняемая на 4–7-й день цикла. Полная эпителизация коагулированной поверхности наступает через 4–6 недель после процедуры.

В последующем необходимо динамическое наблюдение с цитологическим исследованием раз в 6 месяцев.

При CIN III и раке in situ выжидательная тактика неприемлема, необходимо сразу проводить конизацию шейки матки – ампутация с последующим гистологическим исследованием материала.

Процедура проводится в стационаре под наркозом. При этом можно использовать различные методики: радиоволновую, лазерную, электрохирургическую или просто хирургическую.

Недостатком лазерной методики является то, что происходит обугливание краев материала, что затрудняет дальнейшую диагностику, но при этом риск развития кровотечения значительно ниже, чем после использования хирургического метода.

В последние годы широко применяют радиоволновой или аргоноплазменный метод с помощью специальной петли, который устраняет оба эти недостатка.

После проведения манипуляции также необходимо диспансерное наблюдение 1 р. в 3 месяца.

Рак шейки матки

Клинические симптомы появляются только на поздних стадиях, на ранних заболевание протекает бессимптомно!

При этом все симптомы неспецифичны и могут быть признаком множества других гинекологических заболеваний.

Наиболее часто появляются жалобы:

Поэтому диагностика рака шейки матки столь затруднительна. Основными методами ранней диагностики заболевания являются систематическое прохождение РАР-теста и кольпоскопии.

Лечение заключается в комплексном применении хирургических, лучевых и химиотерапевтических мероприятий.

Прогноз при этом заболевании достаточно благоприятный. На ранних стадиях выживаемость составляет более 90 %, при второй-третьей стадии от 30 до 60 %, а при четвертой около 10 %.