Лечение маточных кровотечений

• Что считается патологией?
• Причины аномального маточного кровотечения
• Диагностика
• Когда нужна госпитализация?
• Методы лечения маточных кровотечений
• Особенности лечения маточных кровотечений в разном возрасте
• Вопросы и ответы

Что считается патологией?

Грань между нормальной менструацией и патологическим состоянием иногда бывает размыта. Врачи ориентируются на три ключевых параметра:

1. Объем.

Здесь работает правило одной прокладки в час. Критическая ситуация наступает, когда гигиеническое средство полностью пропитывается кровью за 60 минут или менее, и это продолжается несколько часов подряд. Максимальный нормальный объем потери крови у женщин за одну менструацию — 80 мл.

2. Длительность цикла и менструации.

Современные стандарты считают нормой цикл продолжительностью от 21 до 38 дней. Само кровотечение должно длиться не более 7–8 дней.

3. Регулярность.

Мажущие выделения в середине цикла, после полового акта или в любое другое время вне ожидаемой менструации — это тоже вариант аномального маточного кровотечения. Игнорировать такие сигналы нельзя: за ними могут скрываться структурные изменения или гормональный дисбаланс.

Причины аномального маточного кровотечения

Чтобы терапия была эффективной, специалисты Университетской клиники «Я здорова!» определяют причину аномального состояния по международной системе PALM-COEIN. Эта классификация разделяет все возможные источники проблемы на две большие группы.

PALM

Включает структурные изменения, которые видно на УЗИ или МРТ:

• полипы — доброкачественные разрастания эндометрия;
• аденомиоз — врастание эндометрия в мышечный слой матки;
• лейомиома (миома) — узлы, которые могут деформировать полость органа;
• малигнизация — злокачественные процессы.

COEIN

Объединяет сопутствующие дисфункциональные состояния:

• коагулопатия — врожденные или приобретенные проблемы со свертываемостью крови;
• овуляторная дисфункция — нерегулярный выход яйцеклетки на фоне стресса, синдрома поликистозных яичников или перименопаузы;
• эндометриальные причины — сбой на уровне тканей матки;
• ятрогенные факторы — влияние лекарств, внутриматочных спиралей или медицинских манипуляций;
• неопределенные причины — редкие случаи, не вошедшие в другие категории.

Такой подход позволяет подобрать адресную тактику: в одних случаях достаточно препаратов, в других требуется малоинвазивная хирургия.

Диагностика

При аномальных маточных кровотечениях обследование проводится по протоколам, исключающим пропуск серьезных заболеваний. Обязательный минимум:

• УЗИ органов малого таза экспертного класса — визуализация структурных изменений;
• анализ крови на ХГЧ — исключение скрытой беременности;
• оценка свертывающей системы крови.

Болезнь Виллебранда, тромбоцитопатии и другие коагулопатии выявляются у значительной части женщин с хроническими маточными кровотечениями. Без коррекции этих состояний даже самое правильное гинекологическое лечение может быть неэффективным или даже опасным. В Университетской клинике «Я здорова!» предусмотрена возможность междисциплинарного подхода, когда гинеколог и гемостазиолог ведут пациентку совместно.

По показаниям также проводятся:

• пайпель-биопсия — взятие образца эндометрия для гистологического исследования;
• гистероскопия — осмотр полости матки изнутри с возможностью одновременного взятия биопсии, удаления полипов или узлов.

При подозрении на дисфункциональный характер аномального кровотечения особое значение приобретает оценка гормонального профиля.

Когда нужна госпитализация?

Не каждое кровотечение требует экстренной госпитализации. Однако существуют четкие критерии, при которых помощь должна оказываться в стационаре:

• гигиеническое средство наполняется за 1 час или быстрее на протяжении 2–3 часов подряд;
• выделяются крупные сгустки (размером более 2–3 см);
• появляются симптомы острой кровопотери: резкая слабость, головокружение, потемнение в глазах, бледность кожи, учащенное сердцебиение;
• уровень гемоглобина падает ниже 90 г/л;
• кровотечение возникло на фоне подтвержденной беременности, включая внематочную;
• амбулаторная терапия в течение 1–2 суток не дала эффекта.

Эти состояния требуют экстренной помощи у женщин любого возраста. В остальных случаях современная гинекология позволяет купировать аномальное состояние амбулаторно, с помощью правильно подобранных препаратов и динамического наблюдения.

Методы лечения маточных кровотечений

Стратегия определяется возрастом пациентки, причиной кровотечения и репродуктивными планами. В Университетской клинике «Я здорова!» выбор всегда делается в пользу наименее травматичного, но максимально эффективного варианта.

Консервативная (медикаментозная) терапия может включать:

• гемостатики, например транексамовую кислоту;
• гормональные препараты — комбинированные оральные контрацептивы (КОК), гестагены, внутриматочная система с левоноргестрелом;
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС).

При дисфункциональных кровотечениях гормональная коррекция становится основой терапии. Когда необходимо одновременно остановить обильное кровотечение и получить материал для гистологии, проводят раздельное диагностическое выскабливание. Гистерорезектоскопия — малоинвазивное хирургическое вмешательство, при котором через естественные пути удаляют полипы, субмукозные миоматозные узлы или иссекают внутриматочные перегородки.

Аблация эндометрия — современная альтернатива удалению матки. Под воздействием лазера, радиочастоты или термической энергии разрушается базальный слой эндометрия. Процедура показана женщинам, которые не планируют беременность и страдают от рецидивирующих обильных кровотечений.

Особенности лечения маточных кровотечений в разном возрасте

В активном репродуктивном возрасте приоритет — сохранение фертильности. Лечение маточных кровотечений в этой группе направлено на устранение причины (удаление полипов, миомы, нормализацию овуляции) с максимально бережным отношением к тканям.

В ювенильном периоде главная задача заключается в том, чтобы не навредить формирующейся репродуктивной системе. У подростков наиболее частой причиной становятся дисфункциональные нарушения на фоне нестабильного гормонального фона. Поэтому акцент делается на нормализацию цикла с помощью низкодозированных препаратов и коррекцию анемии. Радикальные вмешательства применяются крайне редко.

При лечении женщин в периоде перименопаузы на первый план выходит онконастороженность. Любое аномальное состояние в этом возрасте требует тщательного исключения гиперплазии и рака эндометрия. Гормональная терапия сочетается с регулярным гистологическим контролем.

Вопросы и ответы