Невынашивание беременности

Проблема невынашивание беременности остается одной из наиболее актуальных проблем в акушерстве, так как влечет за собой не только снижение рождаемости, но и оказывает отрицательное влияние на репродуктивное здоровье женщины.

Частота самопроизвольных выкидышей, к сожалению, составляет от 15 до 20% от всех желанных беременностей.

По данным Коллегии Минздрава РФ, 80% выкидышей происходит в первом триместре, 20% из них происходит во втором и третьем. В РФ прерывается каждая пятая желанная беременность, что приводит не только к медицинским, но и демографическим потерям.

По данным зарубежных исследователей занимающихся иммунологией репродукции, если в многократные ранние потери беременности вовлечены иммунные механизмы, то шанс доносить беременность без терапии после трех выкидышей составляет 30%, после четырех – 25%, после пяти – 5%.

К основным причинам гибели эмбриона, кроме анатомических, эндокринных и инфекционных, относятся генетические и иммунные.

Невынашивание беременности – это самопроизвольное прерывание беременности в сроки зачатия до 37 недель, считая с первого дня последней менструации. Прерывание беременности от зачатия до 22 недель называют самопроизвольным абортом (выкидышем), с 22 недель – преждевременными родами. Многие исследователи полагают, что раннее невынашивание беременности (в сроке 1-2 недели) являются вариантом естественного отбора, так как при цитогенетическом исследовании хориона при случайных выкидышах находят до 80% эмбрионов с хромосомными аномалиями.

Привычное невынашивание беременности – самопроизвольное прерывание беременности два и более раз. В ряде стран привычным невынашиванием является прерывание беременности более 3 раз, но в России рекомендуется проводить полноценное обследование при нарушении беременности уже дважды.

Невынашивание беременности – это полиэтиологичное заболевание, которое связано с одной стороны с причинами этого состояния, с другой – с нарушениями, обусловленными неоднократным прерыванием функции репродуктивной системы (гормональный стресс, внутриматочные вмешательства и ряд других факторов).

Причины невынашивания беременности

В настоящее время не существует единой классификации причин невынашивания беременности, однако выделяют следующие основные факторы:

Одной из причин невынашивания беременности являются социально-биологические факторы, связанные, в частности, с местом жительства в определенных районых, с условиями труда (связанными с вибрацией, радиацией, химическими вредностями, стрессами). Преждевременные роды встречаются чаще встречаются у женщин, сочетающих труд с учебой. Привычное невынашивание наблюдается также у женщин интеллектуального труда.

Среди преждевременно родивших выявлено большое количество женщин, состоящих в незарегистрированном браке, а также у тех, у кого не решены жилищные вопросы или в процессе беременности возникали стрессовые ситуации.

Очевидно, что количество сигарет, выкуриваемых в день, напрямую связано с вероятностью невынашивания беременности. Алкоголь также обладает тератогенным эффектом на плод. Интересно, но доказанным является факт, что рентгенологическое исследование в 1 триместре беременности в дозе 5 рад не обладает тератогенным действием.

Известно отрицательное воздействие солей тяжелых металлов (ртуть, свинец), а также пестицидов.

Частота невынашивания беременности связана с возрастом: она выше у женщин моложе 20 лет и старше 35.

Генетические причины невынашивания беременности

Как минимум, 50% диагностированных беременностей, самопроизвольно прерывающихся в первом триместре, сочетаются с хромосомными мутациями!

Хромосомные аномалии часто обнаруживаются при спорадических выкидышах и гораздо реже – при привычных. При повторной неразвивающейся беременности измененный хромосомный набор эмбриона может быть обусловлен аномальным кариотипом родителей, встречающимся у 7% супружеских пар.

Родословная семьи с хромосомными аберрациями.

Родословная семьи с хромосомными аберрациями.

В таких случаях необходимо обращать внимание на особенности семейного анамнеза – наличие в семье врожденных аномалий, обследование супругов (сдача анализа на кариотип).

При наличии в анамнезе прерываний беременности в ранние сроки, мертворождений неясного генеза, пороков развития плода, неудач в наступлении беременности после использования вспомогательных репродуктивных технологий, в случае, если супругам больше 35 лет, рекомендовано медико-генетическое обследование супружеской пары до наступления беременности. Генетическое консультирование включает изучение родословной семьи и анализ полученных данных, определение кариотипов супругов и оценку антигенов системы HLA.

Эндокринные причины невынашивания беременности

Эндокринные нарушения в структуре причин привычного выкидыша составляют 8–20%. Наиболее значимыми из них являются: гиперандрогения, недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), дисфункция щитовидной железы, сахарный диабет.

1) Самая частая известная причина – недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ). Заключается она в недостаточном влиянии прогестерона на эндометрий. Для нормальной имплантации необходим определенный уровень прогестерона, а также совпадение "окна овуляции" с "окном рецептивности эндометрия".

Т.е. во время овуляции эндометрий должен быть готов к имплантации, которая произойдет в ближайшее время.

Если эти процессы не совмещаются во времени, это является причиной либо бесплодия, либо невынашивания беременности. Регулируется "окно рецептивности" гормонами (прогестероном). Считается, что прогестерон играет ключевую роль в процессе имплантации и развитии нормальной беременности. Недостаточный уровень прогестерона может привести к бесплодию или привычному невынашиванию беременности. Клинически снижение уровня прогестерона выражается в укорочении лютеиновой фазы (менее 11 дней) и подтверждается гистологически (по результатам исследования соскоба эндометрия). Желтое тело, образующееся в яичнике после овуляции, продуцирует прогестерон.

Считается, что одной из причин невынашивания беременности и неполноценности второй фазы цикла является хронический эндометрит, который верифицирован у 70% пациенток с невынашиванием.

2) Известно, что 21–32% невынашивания беременности обусловлены гиперандрогенией. Патологическое состояние организма, обусловленное избыточной продукцией андрогенов, синтезирующихся в надпочечниках и яичниках (адреногенитальный синдром, поликистоз яичников, гиперандрогения смешанного генеза). Среди женщин с явлениями гирсутизма (повышенного оволосения) в 6 раз чаще наблюдаются ранние самопроизвольные выкидыши, в 10 раз – неразвивающиеся беременности (НБ). Повышение уровня андрогенов приводит, с одной стороны, к гибели зародыша непосредственно, а с другой стороны – к плацентарной недостаточности.

3) Гормоны щитовидной железы также играют определенную роль в развитии беременности, поэтому нарушение ее функции, как в сторону повышения, так и снижения, может оказать существенное влияние на течение беременности. Системные эндокринные нарушения в организме женщины такие, как сахарный диабет и дисфункция щитовидной железы, безусловно, связаны с проблемой невынашивания беременности.

Однако при адекватной терапии сахарный диабет и дисфункция щитовидной железы не являются факторами риска привычного невынашивания беременности!

Обследование на заболевания щитовидной железы и скрытый сахарный диабет (выявляемый при проведении теста на толерантность к глюкозе) не могут быть рекомендованы как рутинные методы обследования для женщин, у которых отсутствуют симптомы данных эндокринопатий.

Иммунные причины невынашивания беременности

  • Система HLA

Каждый человек обладает индивидуальным набором HLA – антигенов, которые играют жизненно важную роль, определяя возможность и выраженность иммунного ответа на любое воздействие.

Антигены HLA представляют собой гликопротеиды (комплекс белков и углеводов), состав каждого из которых кодируется соответствующим HLA-геном 6-й хромосомы. Иначе говоря, индивидуальное сочетание HLA-антигенов у конкретного человека определяется индивидуальным сочетанием HLA-генов.

Аллоантигенами являются любые антигены другого индивида. Плацента и эмбрион также наполовину состоят из отцовского, чужого генетического материала.

Считается, что большинство случаев невынашивания беременности, особенно в 1 триместре, связано с тем, что нарушено восприятие плода организмом матери, то есть дефектами данной системы HLA.

У супружеских пар, имеющих 2 или 3 общих аллеля системы HLA класса диагностируется II риск невынашивания беременности достоверно больше, чем у пар, не имеющих идентичных аллелей по HLA. Большое число совпадающих у супругов антигенов HLA приводит к тому, что организм матери не распознаёт эмбрион как плод, а воспринимает его как измененную (мутированную, раковую) клетку собственного организма, против которой начинает работать иммунная система. Основной принцип терапии заключается в иммунокоррекции.

Так наследуется от каждого из родителей блок HLA-генов.

Так наследуется от каждого из родителей блок HLA-генов.

  • Снижение продукции аллоантител к отцовским лейкоцитам – одна из причин невынашивания беременности. Однако механизмы до настоящего времени полноценно неизучены.

Нарушения в свертывающей системе крови (тромбофилические и коагулопатические нарушения)

При физиологически протекающей беременности в системе гемостаза (свертывания крови) происходят изменения, определенные самой природой, направленные на нормальное функционирование плаценты и плода, а также предполагающие остановку кровотечения после отделения плаценты.

Уровень тромбоцитов при нормальной беременности остается неизменным, хотя количество факторов свертывания крови ближе к концу беременности увеличивается в 1,5- 2 раза.

При нарушении баланса в системе свертывания крови вероятность вынашивания беременности резко снижается. К подобным состояниям относится так называемый антифосфолипидный синдром.

Антифосфолипидный синдром (АФС) – аутоимммунная дисфункция, связанная с невынашиванием беременности. Известно, что АФС может вызвать невынашивание в любом триместре беременности. Фосфолипиды - основные компоненты клеточных мембран, в том числе клеток плаценты. Антитела к фосфолипидам – это разнообразная группа иммуноглобулинов, взаимодействующих со многими фосфолипидами клеточной мембраны. Самый известный фосфолипид – кардиолипин. Антитела к фосфолипидам обнаруживаются при многих патологических состояниях. Они способны повреждать клетки эндотелия и мембрану тромбоцитов, ингибировать синтез простациклинов и нарушать активацию протеина С. Результатом является повышение адгезии тромбоцитов и относительное увеличение уровня тромбоксана, что в целом повышает частоту тромбозов.

Микротромбозы в сосудах формирующейся плаценты нарушают ее функцию, что ведет к плацентарной недостаточности и в ряде случаев заканчивается гибелью эмбриона/плода.

Для диагностики наличия данного синдрома необходимо:

  • оценить анамнестические данные (наличие одной или более смертей морфологически нормального плода старше 10 недель беременности; три и более неясных причин спонтанных выкидышей до 10 недель беременности и ряд других);
  • наличие антикардиолипиновых антител IgG и IgM в среднем или высоком титре 2 и более раз подряд;
  • волчаночный антикоагулянт, присутствующий в плазме 2 или более раз подряд;
  • изменения показателя гликопротеина-2.

Анатомические причины невынашивания беременности

Около 15% женщин с невынашиванием беременности имеют аномалии анатомического строения матки, как основную причину. Для имплантации, как известно, необходимо адекватное пространство в матке и нормальное кровоснабжение.

Размер полости матки в норме между передней и задней стенкой составляет всего 5-10 мм. Однако, этого расстояния достаточно для того, чтобы произошло прикрепление и развитие эмбриона.

К анатомическим причинам невынашивания беременности относятся:

  • аномалии развития матки (внутриматочная перегородка, однорогая матка, двурогая матка, удвоение матки и ряд других);
  • нарушение анатомии матки за счет внутриматочных синехий (синдром Ашермана);
  • наличие в матке полипов эндометрия, миомы матки или аденомиоза, нарушающих строение и анатомию полости матки;
  • истмико-цервикальная недостаточность.

Инфекционные причины невынашивания беременности

Исследования ученых последних лет показали, что у женщин с привычным невынашиванием бактериально-вирусная колонизация эндометрия встречается достоверно чаще, чем у женщин с нормальным акушерским анамнезом. Так, вне беременности диагноз хронического эндометрита гистологически верифицируется у 73% больных, в 87% наблюдается персистенция условно - патогенных микроорганизмов в эндометрии.

Доказано неблагоприятное влияние на течение беременности персистирующей патогенной и условно–патогенной флоры типа хламидий, уреаплазмы, микоплазмы, вируса простого герпеса, цитомегаловируса, токсоплазмы и др!

Инфекционные заболевания беременных оказывают неблагоприятное влияние на плод или в результате непосредственного воздействия на него возбудителя, вызывая первичную фетопатию, или вследствие поражения плаценты, индуцируя плацентарную недостаточность и вторичную фетопатию.

Диагноз хронического эндомерита устанавливается только при микробиологическом исследовании эндометрия в сочетании с гистероскопией и биопсией эндометрия.

Проведение антибактериальной терапии, подобранной индивидуально, помогает нормализовать иммунологические процессы в эндометрии, создать благоприятные условия для последующей имплантации и предотвратить инфекционное поражение эмбриона.

Отцовские причины невынашивания беременности

Отцовские причины невынашивания беременности играют меньшую роль, чем материнские, за исключением хромосомной патологии. Однако, при привычном невынашивании значительно более часто встречаются нарушения в спермограммах – от воспалительного процесса до нарушения строения сперматозоидов.

При обследовани супружской пары по поводу невынашивания беременности необходимо провести обследования по всем направлениям, выявить причину и провести адекватную коррекцию.

До проведения обследования и без соответствующей подготовки, особенно, при привычном невынашивании, планирование беременности не рекомендуется.

Высококвалифицированные клиники Москвы обладают большим спектром диагностических возможностей. Грамотное обследование женщины и мужчины в соответствии со стандартами позволит подготовить женщину к беременности и снизить вероятности невынашивания. В Университетской группе клиник «Я здорова» возможно пройти все соответствующие обследования и получить соответствующие рекомендации.

Наши специалисты
Дубинская Екатерина Дмитриевна Дубинская Екатерина Дмитриевна Акушер-гинеколог, эндохирург Профессор, доктор медицинских наук Запись на прием Подробнее Отзывы Часы работы Стаж работы 20 лет
Гаспаров Александр Сергеевич Гаспаров Александр Сергеевич Акушер-гинеколог, эндохирург Профессор, доктор медицинских наук Запись на прием Подробнее Отзывы Часы работы Стаж работы 45 лет
Дмитриева Наталья Викторовна Дмитриева Наталья Викторовна Акушер-гинеколог, ведущий эксперт-репродуктолог Кандидат медицинских наук Запись на прием Подробнее Отзывы Часы работы Стаж работы 25 лет
Масанова Дарья Валерьевна Масанова Дарья Валерьевна Акушер-гинеколог, репродуктолог Руководитель программ ВРТ, мастер-класс Запись на прием Подробнее Отзывы Часы работы Стаж работы 28 лет
Радькова Марина Васильевна Радькова Марина Васильевна Акушер-гинеколог, репродуктолог, эксперт УЗИ, главный врач клиники Ассистент кафедры акушерства и гинекологии ФНМО РУДН Запись на прием Подробнее Отзывы Часы работы Стаж работы 17 лет
Лычагин Андрей Сергеевич Лычагин Андрей Сергеевич Руководитель отделения инновационных технологий в области андрологии и урологии, уролог-андролог, врач УЗИ, сексолог Запись на прием Подробнее Отзывы Часы работы Стаж работы 16 лет
Алёшкина Елизавета Владимировна Алёшкина Елизавета Владимировна Акушер-гинеколог, эндокринолог, репродуктолог. Ассистент кафедры акушерства и гинекологии ФНМО РУДН Запись на прием Подробнее Отзывы Часы работы Стаж работы 8 лет
Рязанова Ирина Александровна Рязанова Ирина Александровна Акушер-гинеколог, репродуктолог Ассистент кафедры акушерства и гинекологии ФНМО РУДН Запись на прием Подробнее Отзывы Часы работы Стаж работы 10 лет