Выдержки из приказа Министерства здравоохранения РФ от 30.08.12 № 107н - "Я здорова!"

Уважаемые пользователи портала «Я здорова!»

В данном разделе мы представляем Вашему вниманию выдержки из приказа Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. № 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению" с объясняющими комментариями наших экспертов.

Поскольку все наши клиники и специалисты руководствуются в своих действиях приказами и стандартами как Министерства здравоохранения РФ, так и международными Practice Guidelines Европейских и Американских Обществ Акушеров-гинекологов, считаем необходимым вкратце привести основные положения данного приказа, существенно помогающего практическому врачу.

С уважением, Команда специалистов «Я здорова!»

Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказания и ограничения к их применению

Мужчина и женщина, как состоящие, так и не состоящие в браке, имеют право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии обоюдного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (далее пациенты). Одинокая женщина также имеет право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии ее информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (далее также пациент).

II. Этапы оказания медицинской помощи

Отбор пациентов для оказания медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий

Для кого могут быть использованы вспомогательные репродуктивны технологии?

Обследование и подготовка пациентов для оказания медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (далее ВРТ) осуществляется в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Обследование женщин проводится в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) и/или акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий).

Комментарии консультантов: Просим обратить внимание, что обследование необходимо супружеской паре, как женщине, так и мужчине!

Обследование мужа, мужчины, не состоявшего в браке с женщиной (далее партнер), давшего совместно с женщиной информированное добровольное согласие на применение ВРТ, осуществляется в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по урологии.

Для определения показаний к применению ВРТ и установления причин бесплодия осуществляется:

а) оценка эндокринного и овуляторного статуса (определение уровня пролактина, гонадотропинов и стероидных гормонов в крови, ультразвуковое трансвагинальное исследование матки и придатков);

б) оценка проходимости маточных труб и состояния органов малого таза (путем лапароскопии), в случае отказа женщины от лапароскопии могут выполняться альтернативные методы обследования - гистеросальпингография, контрастная эхогистеросальпингоскопия;

в) оценка состояния эндометрия (ультразвуковое трансвагинальное исследование матки (эндометрия), гистероскопия, биопсия тканей матки (эндометрия);

г) исследование эякулята мужа (партнера), в случае выявления агглютинации сперматозоидов проводится смешанная антиглобулиновая реакция сперматозоидов;

д) обследование мужчины и женщины на наличие урогенитальных инфекций.

Рекомендуемая длительность обследования для установления причин бесплодия составляет 3-6 месяцев!!

В случае, если после установления причины бесплодия проведенное лечение, включая лапароскопическую и гистероскопическую коррекцию, стимуляцию овуляции и терапию мужского фактора бесплодия признано неэффективным (отсутствие беременности в течение 9-12 месяцев), пациенты направляются на лечение с использованием ВРТ.

Женщины старше 35 лет по решению консилиума врачей направляются на лечение с использование ВРТ до истечения указанного срока.

Комментарии консультантов: Согласно приказу и данным литературы, «золотым стандартом» диагностики причин бесплодия является лапароскопия и гистероскопия. Однако, в случае отсутствия эффективности лечения в течение 9-12 месяцев, включая вспомогательные методы коррекции после операции, показано использование ВРТ (ЭКО, ИКСИ и т.д.).

Обязательные обследования при подготовке к ВРТ

При подготовке к программе ВРТ мужчине и женщине проводится обследование, которое включает:

а) определение антител к бледной трепонеме в крови;

б) определение антител класса М, G к вирусу иммунодефицита человека (далее ВИЧ) 1, 2, к антигену вирусного гепатита В и С, определение антигенов вируса простого герпеса в крови;

в) микроскопическое исследование отделяемого половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, на грибы рода кандида, паразитологическое исследование на атрофозоиты трихомонад;

г) микробиологическое исследование на хламидии, микоплазму и уреаплазму;

д) молекулярно-биологическое исследование на вирус простого герпеса 1, 2, на цитомегаловирус.

Женщинам выполняются:

а) общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза);

б) общий анализ мочи;

в) определение антител класса М, G к вирусу краснухи в крови;

г) микроскопическое исследование влагалищных мазков;

д) цитологическое исследование шейки матки;

е) ультразвуковое исследование органов малого таза;

ж) флюорография легких (для женщин, не проходивших это исследование более 12 месяцев);

з) регистрация электрокардиограммы;

и) прием (осмотр, консультация) врача-терапевта.

Женщинам старше 35 лет проводится маммография. Женщинам до 35 лет выполняется ультразвуковое исследование молочных желез, при выявлении по результатам ультразвукового исследования признаков патологии молочной железы проводится маммография.

Женщинам, имеющим в анамнезе (в том числе у близких родственников) случаи врожденных пороков развития и хромосомных болезней, женщинам, страдающим первичной аменореей, назначается осмотр (консультация) врача-генетика и исследование хромосомного аппарата (кариотипирование).

При выявлении эндокринных нарушений назначается осмотр (консультация) врача-эндокринолога, проводится ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез, почек и надпочечников. Мужьям (партнерам) женщин выполняется исследование эякулята.

При выявлении патологии органов малого таза, требующих хирургического лечения, на этапе оказания специализированной медицинской помощи пациенткам выполняется лапароскопия и гистероскопия. В случае наличия гидросальпинкса выполняется тубэктомия.

Визуально неизмененные яичники не должны подвергаться какой-либо травматизации, включая воздействие моно- и биполярной коагуляции.

Выявленные при проведении лапароскопии субсерозные и интерстициальные миоматозные узлы, по расположению и размерам (более 4 см) способные оказать негативное влияние на течение беременности, удаляют. При обнаружении во время гистероскопии субмукозных миоматозных узлов, полипов эндометрия выполняется гистерорезектоскопия.

Комментарии консультантов: При подготовке к ВРТ проводится стандартное обследование, указанное в приказе. Гидросальпинкс, миомы матки размерами более 4 см или деформирующие полость матки, и полипы эндометрия являются противопоказанием к проведению ВРТ. В этом случае перед проведением программ требуется выполнение лапароскопии и/или гистероскопии. На рисунке ниже представлен пример субмукозной миомы матки – планируется гистерорезектоскопия.

III. Порядок применения ВРТ

Базовая программа ВРТ (экстракорпоральное оплодотворение)

Для кого могут быть использованы вспомогательные репродуктивны технологии?

а) бесплодие, не поддающееся лечению, в том числе с использованием методов эндоскопической и гормональной коррекции нарушений репродуктивной функции мужчины и женщины в течение 9-12 месяцев с момента установления диагноза;

б) заболевания, при которых наступление беременности невозможно без использования ЭКО.

Ограничения к применению программы экстракорпорального оплодотворения

а) снижение овариального резерва (по данным ультразвукового исследования яичников и уровня антимюллерова гормона в крови);

б) состояния, при которых лечение с использованием базовой программы ЭКО неэффективно и показано использование донорских и (или) криоконсервированных половых клеток и эмбрионов, а также суррогатного материнства;

в) наследственные заболевания, сцепленные с полом, у женщин (гемофилия, мышечная дистрофия Дюшенна, ихтиоз, связанный с X-хромосомой, амиотрофия невральная Шарко-Мари и другие) (по заключению врача-генетика возможно проведение базовой программы ЭКО с использованием собственных ооцитов при обязательном проведении преимплантационной генетической диагностики).

Комментарии консультантов: В случае сниженного овариального резерва (после оперативных вмешательств на яичниках, возрастных изменений) в Российской Федерации разрешено использование донорских клеток. В Европе, Австралии и ряде других стран использование донорских яйцеклеток и сперматозоидов запрещено.

Противопоказания к применению программы экстракорпорального оплодотворения

Основной перечень противопоказаний к проведению ВРТ представлен ниже:

  • туберкулез;
  • острые гепатиты А, В, С, D, G; Хронические гепатиты в фазе обострения (желтуха, высокие уровни индикаторных ферментов);
  • болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ);
  • сифилис у мужчины или женщины;
  • злокачественные новообразования любой локализации;
  • доброкачественные новообразования матки и/или яичников, требующие оперативного лечения;
  • болезни крови и кроветворных органов;
  • тромбоэмболическая болезнь и тромбоэмболические осложнения;
  • гипертоническая болезнь II В-III стадий при отсутствии эффекта от терапии;
  • болезни органов пищеварения (цирроз печени при наличии портальной гипертензии с риском кровотечения из вен пищевода, наличии печеночной недостаточности, острая жировая дистрофия печени, болезнь Крона, осложненная стенозом, свищами, нарушениями всасывания и кровотечениями, грыжа брюшной стенки (значительных размеров с расхождением брюшной стенки при невозможности хирургической коррекции), Спаечная болезнь кишечника с приступами кишечной непроходимости);
  • сахарный диабет с прогрессирующей пролиферативной ретинопатией и после трансплантации почки;
  • гиперпаратиреоз;
  • некоторые психические расстройства;
  • тяжелые ивалидизирующие некурабельные заболевания нервной системы различной этиологии, сопровождающиеся выраженными двигательными, психическими расстройствам;
  • осложненные ревматические пороки сердца;
  • кардиомиопатии;
  • болезни сосудов;
  • врожденные аномалии (пороки) матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;
  • врожденные пороки сердца;
  • травмы матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;

Комментарии консультантов: В случае врожденных пороков развития матки, а также травмы матки, консилиумом врачей решается вопрос о хирургической коррекции и последующем возможном переносе эмбриона в программах ВРТ.

Показания к проведению искусственной инсеминации спермой мужа (донора)

Показаниями для проведения искусственной инсеминации (далее ИИ) донорской спермой являются:

а) со стороны мужа (партнера):

  • тяжелое нарушение сперматогенеза;
  • эякуляторно
  • сексуальные расстройства;
  • высокий риск развития наследственных заболеваний.

б) со стороны женщины:

  • отсутствие полового партнера.

При ИИ донорской спермой допускается применение только криоконсервированной спермы!

Показаниями для проведения ИИ спермой мужа (партнера) являются:

а) со стороны мужа (партнера):

  • субфертильная сперма;
  • эякуляторно-сексуальные расстройства;

б) со стороны женщины:

  • бесплодие цервикального происхождения;
  • вагинизм.

При ИИ спермой мужа (партнера) допускается использование нативной, предварительно подготовленной или криоконсервированной спермы.

Противопоказаниями для проведения ИИ у женщины являются непроходимость обеих маточных труб и заболевания (состояния), указанные в Перечне противопоказаний.

Ограничениями для проведения ИИ являются неудачные повторные попытки ИИ (более 3-х).

Решение об использовании спермы мужа (партнера) или донора принимается пациентами на основании предоставленной врачом полной информации о количественных и качественных характеристиках эякулята, преимуществах и недостатках использования спермы мужа (партнера) или донора.

Комментарии консультантов: ИИ может применяться как в естественном цикле, так и с использованием стимуляции овуляции и суперовуляции (при ановуляции), с применением лекарственных препаратов, зарегистрированных в установленном порядке на территории Российской Федерации, в соответствии с инструкцией по применению.

Перед проведением ИИ необходимо пройти все предварительные обследования, включающие проверку проходимости маточных труб с использованием основных (лапароскопия) или альтернативных методов (гистеросальпингография, эхогистеросальпингоскопия).

При неэффективности искусственной инсеминации необходимо своевременно ставить вопрос об использовании методов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Другие статьи:
» Овариальный резерв и Ваши возможности
» Секс как форма коммуникации (часть I)
» Операция прошла успешно. Что дальше? Или как правильно питаться?