РДВ-удаление полипа, но клиника осталась

[Wom43]

Пациент: женщина 43 года, р.-0, б.-0, а-0. Рост 159 см, вес 55,5 кг. Очень большая физическая активность – проф.спортсменка до 2018г (силовые виды спорта, спортивный стаж 30 лет), сейчас "играющий" тренер (необходимо всегда поддерживать физическую форму на определенном уровне).

Сопутствующий диагноз: Носительство ВПЧ-31 типа, выявлено с 2013 (сказали лечить не надо, но надо наблюдать, хотя количественный показатель 4.1, только один врач сказал, что необходимо лечение: генферон+изопринозин; генферон сделала 10 свеч., как раз перед РДВ).

 Проблема: с ноября 2019 мажущие кровянистые выделения через 7-14 дней после менструации, которые идут до следующей менструации; выделения становились всё сильнее и сильнее по мере приближения к менструации. Всё началось после того, как остеопат поработал с маткой с целью немного изменить ее положение. И ближайшая менструация, которая началась после манипуляции, отличалась от привычных тем, что была очень обильной («заливало» очень сильно, на ночь не хватало очень большой прокладки, кровь прямо капала) и очень сильно болели груди, которые прилично увеличились в размере, чего раньше никогда не было. Остеопат сказал, что это хорошо. Но через какое-то время и появились эти мажущие выделения в середине цикла со странным отделяемым (непонятные кусочки слизи, эпителия или эндометрия; на ощупь они похожи на желе (или на клей-герметик) тянутся средне (как холодная жевательная резинка), разрываются тяжело; если идет менструация или «мажет», то они с кровью, если менструации и межменструальных выделений нет - без крови; непонятно что это, но их отчётливо видно при походе в туалет после мочеиспускания). Иногда эти выделения были реакцией на физическую нагрузку (не всегда), иногда просто спонтанные. Давно пользуюсь услугами мануальных терапевтов и остеопатов из-за болей в спине (есть небольшая грыжа L5-S1, которая по мнению большинства специалистов мануальной терапии и неврологов, не должна давать такую сильной боль, которая имела место). Но когда начался этой сбой, то боль в спине перестала беспокоить, а если боль и появлялась, то была незначительной по сравнению с той, что была ранее (например, было даже так: боль в спине-потом резкая короткая схваткообразная боль в нижнем отделе живота-потом резко отпустило-сразу появлялись кровяные выделения, а боль пропадала).

 Всё это и послужило причиной обращения к врачу. Далее начались обследования и сдача всевозможных анализов. Пришли к выводу, что виноват во всем полип. Полип был обнаружен «под большим вопросом» ещё в 2018г, но тогда ничего не беспокоило и поэтому УЗИ в динамике делать не стали.

Два гинеколога сказали, что у меня именно из-за полипа идёт «мазня» (причем довольно много по количеству и по цвету от бордово-розовая, иногда более коричневая) через 7 (иногда через 14 дней) после менструации; и выделения идут до самой менструации. Консультировалась у 4 гинекологов, трое сказали, что полип надо удалять обязательно, это решит проблемы с межменструальными кровотечениями. Одна гинеколог написала, что эндометрий не соответствует фазе м.ц  диффузно-неоднородная структура (ГПЭ?),диффузные изменения структуры миометрия тела матки(УЗИ делали на 9 день МЦ), другая- увидела начальную стадию аденомиоза (но она единственная , кто не увидел полип), двое других- увидели только полип.

 В итоге 20.04.2020 мне удалили полип, 15.05.20 началась менструация (МЦ составил 32 дня, обычно МЦ 26-27), вроде все нормально. НО уже в июне на 19 ДМЦ и 25 ДМЦ у меня опять была «мазня» (по количеству совсем чуть-чуть, цвет: светло-бежевый), потом всё нормально. Сходила к районному гинекологу, она сказала, что все нормально. А вот уже в цикле «июнь-июль» прошла менструация, а через 3 дня после нее начало «мазать» (как раз именно в этот период был довольно сильный стресс), но не сильно (как это было раньше), причем с утра могли быть единоразовые выделения темно-бордово цвета, как при самом начале месячных, а в первой половине дня просто светло-коричневая «мазня», а вечером вообще ничего; НО было в общей сложности из этой «мазни» было пять дней обильных розовых выделений с небольшими включениями-сгустками. И «мазня» была до следующего МЦ, потом начался менструация и опять там сгустки, как и до РДВ. Была у своего районного гинеколога, а она сказал, что так быть не должно и назначила анализы, в том числе и на онкомаркеры (РЭА, СА 125, СА 19-9).

  результате после РДВ картина не сильно изменилась, проблема осталась. На физическом самочувствии это никак не отражается, кроме большого дискомфорта. В психологическом плане, особенно после назначения анализов на онкомаркеры, я испытываю довольно сильный стресс.

 В ближайших планах ЭКО. Но перед ЭКО необходимо установить причину текущей проблемы и устранить ее.

 Может кто-то сталкивался с подобной проблемой и может что-то посоветовать? Может у кого-то есть хороший проверенный гинеколог?

Проведенное лечение

Лекарственная терапия:

 

Другие виды лечения (в том числе хирургическое):

Гистероскопия хирургическая, дата начала: 20.04.2020 11:35, дата окончания: 20.04.2020 11 :45, Оперативное вмешательство: Раздельно- диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса под контролем гистероскопии Степень срочности: плановая Анестезия: внутривенная Хирургический диагноз: Очаговая гиперплазия эндометрия. Ход операции: В асептических условиях шейка матки взята на пулевые щипцы. Длина полости матки по зонду 7 см. цервикальный канал расширен до № 7,5 расширителем Гегара без затруднений. В полость матки введен гистероскоп. Полость матки не деформирована. Эндометрий бледно-розового цвета, неравномерно очагово утолщен в виде валиков полиповидных складок. Сосудистый рисунок не выражен. Произведено:

выскабливание эндоцервикса(соскоб скудный), выскабливание эндометрия(соскоб обильный) при контрольной гистероскопии: визуализируются обрывки эндометрия, устья маточных труб.

Кровопотеря 10 мл. Операционный материал: послан на гистологическое исследование

ПРОТОКОЛ ПРИЖИЗНЕННОГО ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БИОПСИЙНОГО (ОПЕРАЦИОННОГО) МАТЕРИАЛА

9.Диагноз заболевания (состояния) по данным направления: Железистая гиперплазия эндометрия Код: N85.O

11. Дата забора материала по данным направления:  20.04.2020                   время: 11:53:18

12. Материал доставлен в       раствор нейтрального формалина:      да        Загрязнен: Нет

13.Дата поступления биопсийного (операционного) материала: 21.04.2020 время: 10:07:56

14.Отметка о сохранности упаковки: Не повреждена                      

15.Дата регистрации биопсийного (операционного) материала: 21.04.2020 время: 10:07:57

16.Регистрационный номер:   447

17.Медицинские услуги:         Код: 29003, Количество: 2;

18.Категория сложности:        3                                    

19. Вырезка проводилась:       21.04.2020       время: 10:09:09           20. В проводку взято: 2 объекта

21.Назначенные окраски (реакции, определения): ГЭ;

22.Макроскопическое описание: Слизь, кровь;

Кровь, серо-бурый фрагмент.;

23.Микроскопическое описание: Стекло 447-1 504-1;

Стекло 447-1 505-1; морфологическая картина однотипна: кровь, слизь, фрагменты эндометрия в фазе пролиферации менструального цикла, фрагменты раздробленных фиброзно-железистых полипов эндометрия и цервикального канала.

24.Заключение: Полип тела матки N84.0

     Полип шейки матки N84.1

25.код по МКБ: N84.0      Полип тела матки

 

27.02.2020 - 6 ДМЦ

Холестерин общий (Cholesterol) 4.71 ммоль/л (<5.2.)

Кальций (Ca) 2.42 ммоль/л (2.15 — 2.50)

Железо (Fe) 15.50 мкмоль/л (9.00 — 30.40)

Антитела к тиреоглобулину (Anti-Tg) Ig

G, количественное определение <1.0 <4.1 МЕ/мл

Антитела к тиреопероксидазе (Anti-TPO)

Ig G, количественное определение 1.2 <5.6 МЕ/мл

Тироксин свободный (FT4) 11.2 пмоль/л (9.00 — 19.10);

Тиреотропный гормон (TSH) 2.01 мМЕ/л (0.40 — 4.00);

25-OH витамин D (25-Hydroxyvitamin D) 12.5 нг/мл

(<10 - значит.дефицит;10 — 19 - умер.дефицит;20 — 29 - недостаточность;30 — 80 - оптим.уровень)

Фолиевая кислота (Folic acid) 7.3 (3.1 — 17.5 нг/мл)

Антимюллеров гормон (AMH) 0.48 нг/мл <3.27

Общее количество лейкоцитов (WBC) 6.23 109/л (4.50 — 11.00)

Общее количество эритроцитов (RBC) 4.36 1012/л (3.80 — 5.10)

Гемоглобин (Hb) 131.00 г/л (117.00 — 155.00)

Гематокрит (Ht) 38.20% (35.00 — 45.00)

Средний объем эритроцита (MCV) 87.60 фл (81.00 — 100.00)

Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) 30.00 пг (27.00 — 34.00)

Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (MCHC) 343.00 г/л (320.00 — 360.00)

Распределение эритроцитов по объему (RDW CV) 12.2 %(12.1 — 14.3)

Тромбоциты (PLT) 299.00 109/л (179.00 — 403.00)

Палочкоядерные нейтрофилы 1.00% (1.00 — 5.00)

Сегментоядерные нейтрофилы 50.00% (47.00 — 72.00)

Эозинофилы 3.00% (1.00 — 5.00)

Базофилы 1.00 %(0.00 — 1.00)

Моноциты 11.00% (3.00 — 11.00)

Лимфоциты 34.00 % (19.00 — 37.00)

Плазматические клетки 0.00% (0.00)

Абсолютное содержание нейтрофилов 3.18 109/л (2.10 — 8.89 109/л)

Абсолютное содержание эозинофилов 0.19 109/л (0.01 — 0.40 109/л)

Абсолютное содержание базофилов 0.06 109/л (0.01 — 0.07 109/л)

Абсолютное содержание моноцитов 0.69 109/л (0.25 — 0.84 109/л)

Абсолютное содержание лимфоцитов 2.12 109/л (1.26 — 3.35 109/л)

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 3.00 мм/час (0.00 — 20.00)

 

14.03.2020 (утро) 23 ДМЦ

Кортизол (Cortisol) 506.0 До 10 часов утра: 101.2 — 535.7; после 17 часов: 79.0 — 477.8 нмоль/л

Прогестерон (Progesterone) 43.12 нмоль/л (Фолл.фаза: <0.32 — 0.95; лют.фаза: 3.82 — 50.56; менопауза: <0.32 — 0.64)

 

04.03.2020 ВПЧ+ЦИТОЛОГИЯ

Параметр	Результат	Референсные значения
ВПЧ-ПАП-тест жидкостный (комплексное исследование)
ВПЧ-тест
Адекватность образца (количество клеток в образце)	>500	>500
ДНК ВПЧ высокого риска -16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 типы	ОБНАРУЖЕНО	Не обнаружено
ДНК ВПЧ A9 (16, 31, 33, 35, 52, 58 типы), lg/105 клеток	4.1 ▲	<3.0
ДНК ВПЧ A7 (18, 39, 45, 59, 68 типы), lg/105 клеток	0.0	<3.0
ДНК ВПЧ A5A6 (51, 56 типы), lg/105 клеток	0.0	<3.0
ДНК ВПЧ 16 типа, lg/105 клеток	0.0	<3.0
ДНК ВПЧ 18 типа, lg/105 клеток	0.0	<3.0
Генотипы ВПЧ высокого риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 типы)	Обнаружен генотип: 31
ПАП-тест
Адекватность цитологического образца	Адекватный
Клетки зоны трансформации.	Присутствуют
Признаки воспаления	Отсутствуют

Цитологическое заключение по терминологической системе Бетесда (The Bethesda System - TBS)

Цитограмма без интраэпителиальных поражений (NILM). Реактивные изменения

Цитологическое исследование выполнил – биолог Лешкина Г.В.

Рекомендации по результатам ВПЧ-ПАП-теста/ВПЧ-теста/ПАП-теста согласно алгоритму скрининга *:

Рекомендована расширенная кольпоскопия

__________________________________________________________________

25.03.2020 11:30 РАСШИРЕННАЯ КОЛЬПОСКОПИЯ

ИСЛЕДОВАНИЕ: расширенная кольпоскопия.

Шейка: Цилиндрической формы, чистая

Эктопия: малых размеров приемущественно на передней губе

Сосудистый рисунок: без атипичных изменений

Закрытые железы: отсутствуют

Открытые железы: единичные, типичные

Полип:

Шейка покрыта Цилиндрической формы, чистая

Эктопия малых размеров преимущественно на передней губе

Сосудистый рисунок (локализация) без атипичных изменений

Закрытые железы (локализация) отсутствуют

Открытые железы (локализация) единичные, типичные

Заключение патологии не выявлено

Наружный зев Точечный

Поверхность Гладкая

При обработке 3% раствором уксусной кислоты патологических изменений не визуализируется

Сосуды Правильной формы,

Проба Шиллера (аппликация водного раствора Люголя) йоднегатив с нечеткими контурами на 12 ч в зоне эктопии ш матки

Диагнозы Код по МКБ10 [N84.0] Полип тела матки     Диагноз Полип эндометрия?

26.03.2020 13:48:19 ВПЧ

Образец №: 6013304571 Регистрация: 26.03.2020 13:48:19

Вид материала: Мазок смешанный из цервикального канала и поверхности шейки матки

Валидация (врач): 30.03.2020 5:00:18

Human Papillomavirus (HPV) высокого канцерогенного риска – скрининговое определение

генотипов (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68) и генотипирование 16 и 18 типов [Roche Cobas

4800]

Метод и оборудование: Полимеразная цепная реакция в режиме реального времени (Cobas 4800, Roche Diagnostics, Швейцария)

ДНК ВПЧ 16 тип не обнаружено 

ДНК ВПЧ 18 тип не обнаружено 

ДНК ВПЧ 31-68 типы обнаружено 

Комментарий: Cobas HPV Test для скринингового обследования на ВПЧ одобрен FDA (Food and Drag Administration,

USA). Положительные результаты теста имеют клиническую значимость и определяют пациента в группу риска по

развитию дисплазии и РШМ. В случае положительного результата рекомендуется консультация врача и наблюдение в

динамике.

 

09.04.2020 Биохимическое исследование

Показатель	Результат	Референтный интервал	Ед. измерения
Общий белок	65	64 - 83	г/л
Креатинин	92	37 - 96	мкмоль/л
Скорость клубочковой фильтрации (CkD-EPl)	65,97↓	80 - 160	мл/мин
Билирубин общий	9,0	5,1 -20,5	мкмоль/л
Калий	4,4	3,6 – 5, 1	ммоль/л
Натрий	132↓	136 - 145	ммоль/л
Трансферрин	1,68↓	1,90-2 80	г/л
Общая железосвязывающая способность сыворотки	42,2↓	45,0 - 70,0	ммоль/л
АЛТ	13	О - 34	МЕ-/л
АСТ	19	0 - 31	МЕ-/л
Глюкоза	4,6	3,5 - 6,4	ммоль/л

 

09.04.2020 Клинический анализ крови

Показатель	Сокращение	Результат	Референтный интервал	Ед . измерения
Ширина распределения эритроцитов по объем (SD)	RDWSD	39,80		фл
Гемоглобин	HGB	140	115- 160	г/л
Эритроциты	RBC	4,29	4,00 - 5,20	10^12/л
Гематокрит	HCT	38,5	35,0 -47 о	%
Средний объем эритроцита	MCV	89,6	80,0 - 100,0	фл
Среднее содержание гемоглобина в эритроците	MCH	32,5	27,0 - 35 о	пг
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците	MCHC	363	320 - 370	г/л
Ширина распределения эритроцитов по объем CV	RDWCV	12,7	11,0- 15,0	%
Тромбоциты	PLT	277	140-400	1 0^9/л
Средний объем тромбоцита	MPV	8,3	7,0- 10,5	фл
Лейкоциты	WBC	7,0	3,6- 10,0	1 0^9/л
Лимфоциты	LУМ%	25,7	19,0 - 45,0	%
Моноциты	MON%	9,9	2,0- 11,0	%
Нейтрофилы	NE%	60,7	40,0 - 78,0	%
Эозинофилы	EO%	3,2	0,5 – 5,0	%
Базофилы	ВА%	0,5	0,0 – 1,0	%
Лимфоциты абс.	LYM#	1,8	1,2 - 3 2	1 0^9/л
Нейтрофилы абс.	NE#	4,2	1,2-6,8	1 0^9/л
Моноциты абс.	MON#	0,7	0,3 - 0 8	1 0^9/л
Эозинофилы абс.	EO#	0,2	0,0-0.3	1 0^9/л
Базофилы абс.	BA#	0,0	0,0 – 0,1	1 0^9/л
Скорость оседания эритроцитов	СОЭ	9	2 - 15	мм/ч

 

09.04.2020 Клинический анализ мочи

Показатель	Результат
Цвет	желтый
Прозрачность	полная
Отн.плотность	1,010
pH	5,0
Белок	Не обнаруж
Глюкоза	Не обнаруж
Кетоновые тела	Отрицательн.
Уробилиноген	3,2
Билирубин	Отрицательн.
МИКРОСКОПИЯ ОСАДКА МОЧИ:
Эпителий плоский	единичные
Лейкоциты (микр.осадка)	1-2
Соли оксалаты	в небольшом  кол-ве
Лейкоциты	Не обнаруж
Эритроциты	Не обнаруж
Нитриты	Не обнаруж

 

 09.04.2020 Исследование отделяемого из мочеполовых органов

Наименование	Результат
УРЕТРА
Эпителий	большое кол-во
Лейкоциты	0-2
Эритроциты	отсутствуют
Микрофлора обильность	умеренное кол-во
Микрофлора состав	Кокковая
Трихомонады	Не обнаруж.
Внутриклеточные и внеклеточные диплококки	Не обнаруж.
Дрожжеподобные грибы	немного
ЦЕРВИКАЛЬНЫЙ КАНАЛ
Эпителий	большое кол-во
Лейкоциты	1-2
Эритроциты	отсутствуют
Микрофлора обильность	умеренное кол-во
Микрофлора состав	Кокковая
Трихомонады	Не обнаруж.
Внутриклеточные и внеклеточные диплококки	Не обнаруж.
Дрожжеподобные грибы	немного
ВЛАГАЛИЩЕ
Эпителий	большое кол-во
Лейкоциты	1-2
Эритроциты	отсутствуют
Микрофлора обильность	умеренное кол-во
Микрофлора состав	Кокковая
Трихомонады	Не обнаруж.
Внутриклеточные и внеклеточные диплококки	Не обнаруж.
Дрожжеподобные грибы	немного

_______________________________________________________________________

Рекомендуемое лечение после РДВ от 06.05.2020:

1.УЗИ ОМТ контроль ч\З и 6 мес на 6-8 дмц

2.Мазки ПЦР на УГИ и ВПЧ 

з. КС

4.Осмотр ч\2 мес.

Рекомендации:

1.КОК Регулон с 3-5 дмц 1т\день на 6-8 мес

2.Вагинально - Кольпоцид гель н\н на 10 дней 2-3 курса + Цервикон Дим 100 мг №25 на З мес + Эпиген гель – длительно

 Это лечение было назначено гинекологом, который направлял на операцию. НО врач по месту жительства сказала, что это лечение недопустимо, т.к. в ближайшие 2-3месяца планируется ЭКО. Соответственно это лечение не было проведено. Несколько месяцев использую Эпиген интим гель.

Через месяц после РДВ районный гинеколог сказала, что если вдруг будут сильные кровотечения, принимать Транексам(250 мг) - 1таб.  х 3 раза в день 3-5 дней.  Когда пришла повторно сказала принимать: 1) Отвар крапивы в виде чая 1стакан х 3 раза в день и 2) Настойка водного перца по 5-15 капель х 3 раза в день.