Лапароскопия как метод сохранения фертильности

Если раньше гнойное воспаление придатков матки являлось противопоказанием к проведению лапароскопии, то сейчас, с учетом накопленных данных и мирового опыта, острое воспаление придатков (прежде всего гнойное) является прямым показанием к ее выполнению! При этом лапароскопию рекомендуется выполнять как можно раньше, пока еще не запустились механизмы формирования спаек.

На рисунке ниже представлена лапароскопическая картина острого воспаления придатков. Спайки уже сформированы, органы отечные, маточная труба слева извитая, спаяна с маткой, закручена. Ее стенка повреждена длительностью воспалительного процесса. Яичник не визуализируется из-за спаечного процесса.

Лапароскопическая картина острого воспаления придатков
Рисунок 1. Лапароскопическая картина
острого воспаления придатков.

Даже при разделении спаек, маловероятно, что эта маточная труба будет «работать». Ее стенка сильно повреждена длительным процессом воспаления, который неправильно изначально был пролечен. В таких случаях, иногда приходится и удалять маточную трубу, чтобы избежать рецидива воспаления и избежать повторного оперативного вмешательства.

Услуги по лечению воспалительных заболеваний в клиниках «Я здорова!»

  • Консультация к.м.н. акушером-гинекологом
  • Диагностика (определение возбудителя и чувствительности к антибиотикам)
  • Консервативное лечение
  • Лапароскопия
  • Гистероскопия
  • Физиотерапия

Пошаговые действия по лапароскопии / гистероскопии

Изменения в тактике связаны с тем, что сейчас в клиники всего мира обращаются пациенты с жалобами на бесплодие, связанное с перенесенными ранее воспалительными заболеваниями придатков матки. Стратегия ведения таких больных, используемая ранее, показала свою несостоятельность. Пациентки с воспалением придатков длительное время получали консервативное лечение в стационаре, включающее высокие дозы антибиотиков. В итоге – «мнимое» излечение. Женщина клинически здорова – самочувствие прекрасное, об эпизоде болезни забыто!

Через какое-то время планирует беременность! И тут возникают проблемы, связанные с формированием спаечного процесса в малом тазу еще тогда, когда о беременности речь и не нашла. Именно тогда, когда девушка с воспалением придатков находилась в стационаре, получая консервативное лечение, и сформировалась проблема, которая сейчас дает о себе знать.

Например, в 20 лет женщина переносит воспаление придатков, связанное с хламидийной инфекцией. Получает консервативное лечение, направленное на ликвидацию воспаления, а также специфическую терапию по поводу хламидиоза. Вроде бы все в порядке. На момент обращения в клинику через 10 лет с проблемой бесплодия, хламидийная инфекция может быть обнаружена только на основании анализа крови, т.е. как такового воспалительного процесса нет, как нет и возбудителя (хламидий). Но спайки, сформированные раньше, к сожалению, никуда не деваются. Таблетками и свечами, которыми проводилось лечение, их не убрать!

Воспаление придатков приводит не только к нарушению анатомии маточных труб, когда просто нарушается их проходимость. Достаточно часто воспалительные заболевания способствуют также и поражению слизистой оболочки маточных труб, что способствует нарушению строения стенки труб, точнее, слизистой трубы, которая играет важную роль в процессах движения клеток во время оплодотворения. Перемещение оплодотворенной яйцеклетки в норме обеспечивается мышечными сокращениями, движением микроворсин реснитчатого эпителия слизистой оболочки трубы и током жидкости. Полноценное взаимодействие этих механизмов осуществляется на уровне двух основных регулирующих систем – эндокринной и нервной, а, следовательно, подвержено влиянию половых гормонов в течение менструального цикла.

Степень поражения маточных труб находится в прямой коррелятивной связи с перенесенными острыми и хроническими заболеваниями придатков матки, а также обусловлена частотой их рецидивов!!!

В настоящее время с использованием лапароскопии стало возможным избежать перехода незначительной степени воспаления придатков матки в гнойное, с формированием спаек. Это позволяет не только в дальнейшем избежать проблемы, связанной с образованием спаек, но также в большинстве случаев позволяет сохранить женщине маточные трубы и яичники, необходимые для беременности.

Характерной чертой воспалительных заболеваний придатков матки в современных условиях является их субклиническое, стертое течение и большая частота первично-хронических форм заболевания!

Достаточно часто женщины просто не знают о том, что они перенесли воспаление, ставшее в последствие хроническим!

С практической точки зрения большое значение приобретает определение критериев для госпитализации пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза. К их числу относят наличие абсцессов (гнойных образований в малом тазу), температура тела равная или превышающая 38,5°С, тошнота и рвота, препятствующие применению оральных форм терапии, непереносимость оральных форм антибактериальных препаратов, отсутствие эффекта от амбулаторного лечения в течение 2-х первых суток. Согласно рекомендациям Международного Общества по Инфекционным болезням в акушерстве и гинекологии (2001), амбулаторное лечение можно проводить пациенткам, имеющим начальную стадию заболевания (при наличии больше одного минимального критерия заболевания при отсутствии перитонита и указаний на воспаление придатков в анамнезе) за исключением беременных, подростков, женщин у которых не было беременностей, но желающих сохранить репродуктивную функцию, при невозможности приема таблетированных форм лекарственных препаратов или при невозможности последующего наблюдения. Во многих случаях при подобном ведении больных не удается добиться полной реабилитации пациенток и предотвратить рецидивы воспалительного процесса, что свидетельствует о необходимости дополнительных исследований по данной проблеме.

Методы исследования, используемые для постановки диагноза, не всегда объективно могут оценить ситуацию.

  • УЗИ; Позволяет диагностировать только объемные образования при воспалении органов малого таза (пиосальпинкс, абсцесс яичника, пиовар, тубоовариальный абсцессе). На ранних стадиях, а также при отсутствии гнойного процесса по УЗИ о воспалении придатков можно судить только косвенно!!
  • Магнтино-резонансная томография и компьютерная томография;В связи с малодоступностью, большой стоимостью оборудования и ограниченным числом исследований по применению указанных высокотехнологических методов для диагностики, использование МРТ и КТ в диагностике ОВЗПМ ограничено.

«Золотым стандартом» в диагностике острых воспалительных заболеваний придатков матки в настоящее время является лапароскопия, которая позволяет осуществить не только постановку точного диагноза, но и произвести, при необходимости, хирургическое вмешательство!

Своевременное выполнение лапаросокопии позволяет не только точно установить диагноз, провести дифференциальную диагностику между острыми гинекологическими заболеваниями и острой хирургической патологией (например, аппендицит), но и сразу провести лечение. Это приводит к улучшению состояния пациентки, уменьшению болевого синдрома и снижению температуры в ближайшем периоде, а в отдаленном – позволяет сохранить возможность для естественного зачатия.

Например, при формировании пиосальпинкса, т.е. скопления гноя в трубе, выполнение лапароскопии позволяет сохранить маточную трубу и ее функцию по продвижению клеток. При отсроченности выполнения операции, использование антибиотиков иногда позволяет «снять» симптомы воспаления и улучшить клиническое состояние пациентки, но маловероятно, что на эту маточную трубу можно рассчитывать при планировании беременности – спаечный процесс и повреждение ее ворсинок полностью лишает ее возможности выполнения основных функций.

Для примера приводим лапароскопические фотографии при гнойном воспалении придатков матки: Органы изменили свою анатомию, покровы воспаленные, сформированы спайки, маточная труба справа содержит гной – она напряженная, отечная, сосудистый рисунок выражен.

Начало работы по  разделению спаек лапароскопическим доступом
Рисунок 2. Лапароскопическая фотография при
гнойном воспалении придатков матки.

Начало работы по  разделению спаек лапароскопическим доступом
Рисунок 3. Лапароскопическая фотография при
гнойном воспалении придатков матки:
начало работы по разделению спаек.

Таким образом, своевременно выполненная лапароскопия не только позволяет 100% установить диагноз воспаления органов малого таза, но и сразу провести лечение. Это приводит к тому, что в большинстве случаев удается сохранить маточные трубы и возможность для самостоятельной беременности!