Оперировать или подождать

Различная локализация миоматозных узлов
Вас ничего не беспокоит, но при плановом осмотре обнаружена миома матки? Или у Вас обильные менструации, низкий гемоглобин, ощущение слабости и вялости?

У Вас миома матки больших размеров – как оперироваться: лапароскопия или лапаротомия? У Вас масса вопросов, но Вы не знаете, кому их задать?

В этой статье мы постараемся дать ответы на многие вопросы, что поможет Вам принять правильное решение и разобраться в самой себе. Индивидуальные вопросы, которые могут возникнуть после прочтения данной статьи, Вы уже сможете обсудить на форуме в соответствующем разделе.

Данные, которые изложены в данной статье, позволят Вам ознакомиться с главными положениями литературы об особенностях ведения пациенток с миомой матки.

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

Основными показаниями к оперативному лечению миомы матки являются следующие (Рекомендации Американского общества Репродуктивной медицины ASRM, 2004):

Услуги по лечению миомы матки в клиниках «Я здорова!»

  • Консультация д.м.н., профессором акушером-гинекологом
  • Экспертное УЗИ органов малого таза с допплерометрией
  • Определение тактики ведения с учетом факторов риска и прогноза роста миомы матки
  • Консервативное лечение
  • Оперативное лечение (лапароскопия, лапаротомия, гистерорезектоскопия)

Пошаговые действия при лапароскопии

Обильные маточные кровотечения, не поддающиеся консервативной терапии

  • Высокая степень подозрения на злокачественность опухоли;
  • Рост миомы матки в постменопаузе;
  • Бесплодие при наличии миомы матки, деформирующей полость матки, либо нарушающей проходимость маточных труб (сдавление извне);
  • Болевой синдром (постоянные или при половом акте) или синдром сдавления соседних органов, приводящие к снижению качества жизни;
  • Нарушение процессов мочеиспускания или наличие анемии (низкий гемоглобин), связанной с патологическими кровотечениями.

С одной стороны, все достаточно просто, однако в каждом случае всегда приходится разбираться индивидуально. Речь должна идти не только о тактике лечения (операция или наблюдение), но и о выборе доступа оперативного вмешательства (щадящая лапароскопия или полостная лапаротомия).

ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ БЕЗ ОПЕРАЦИИ

Говоря о лечении миомы матки без операции (точнее, о тактике, когда речь не идет об операции), как правило имеют ввиду наблюдение. Поскольку никакими препаратами или народными средствами, повлиять на миому матки невозможно. Достижения мировой научной мысли открыли электронно-лучевую трубку, разгадали логику поведения квантовых объектов, но ни в одной стране земного шара не придумали еще лекарство, которое бы лечило миому матки.

Очень много мифов среди женщин сложилось вокруг фразы «миома может рассосаться самостоятельно». «Рассасывание миомы» или ее «обратное развитие» как некий чудесный факт исцеления – на самом деле возможен, но этот факт неверно приписывают женщинам детородного возраста. Рассасывание миомы случается, но только при прекращении работы яичников. А работа яичников прекращается во время климакса.

Действительно, у женщин с бессимптомной миомой матки через 2-3 года после начала климакса, миома матки может действительно «исчезнуть», либо сильно уменьшиться в размерах. Это процесс и называется обратным развитием.

Что касается женщин репродуктивного возраста с нормальными регулярными менструациями, миома просто может не расти. Но исчезнуть совсем не может. Если яичники работают, миома будет продолжать существовать.

Препараты, относящиеся к группе агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (Диферелин, Бусерелин, Люкрин-депо и проч.) на время их использования действительно прекращают рост миоматозных узлов. Однако, после их отмены начинают активно работать яичники, что провоцирует быстрый патологический рост миомы матки. Эти препараты могут быть использованы лишь в качестве предоперационной подготовки в некоторых случаях, когда требуется уменьшить размеры миомы матки для того, чтобы попытаться провести операцию лапароскопическим доступом и уменьшить интраоперационную кровопотерю.

Миома матки
Рисунок 1. Миома матки 7,5 см в диаметре. Состояние после отмены лечения Бусерелином.
Пациентка поступила для проведения лапароскопии в связи с быстрым ростом
миомы матки (после окончания действия препарата с 3,0 до 7,5 см за 3 месяца).

Пациенткам, которым рекомендовано наблюдение, требуется проведение УЗИ при отсутствии симптомов миомы матки 1 раз в 2-3 месяца, чтобы контролировать состояние внутренних женских половых органов.

МИОМА МАТКИ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Особого внимания заслуживают женщины с миомой матки, которые планируют беременность. В каждом случае всегда необходимо взвесить все «за и против» и принять правильное решение.

Врач должен обдумать следующие вопросы и предпринять необходимые обследования для того, чтобы уточнить ряд обстоятельств:

Мешает ли данная миома матки беременности (деформирует ли полость матки, нарушает ли проходимость маточных труб)? Каково количество, размеры и расположение миоматозных узлов?
2. Имеет ли миома матки тенденцию к росту?
Есть ли признаки нарушения питания в миоме матки? Какова интенсивность кровотока?
3. Есть ли сопутствующая патология (эндометриоз, полип эндометрия, спаечный процесс в малом тазу )?
4. Есть ли у пациентки симптомы миомы матки (т.е. является ли данная миома симптоматической)?
5. Каким образом пациентка планирует беременность (самостоятельно или с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий?).
 

Так, например, известно, что наличие интерстициальной миомы матки, не деформирующей полость матки, даже небольших размеров снижает вероятность имплантации с 27,7% до 16,6%, количество нормальных родов с 40,2 до 31,2% (Benecke et al., 2005) при использовании методов ВРТ. Однако, для женщин позднего репродуктивного возраста на это, по всей вероятности, не стоит обращать внимания, поскольку времени у них ждать полного заживления рубца в течение 8-12 месяцев просто нет. В течение этого времени шансы для зачатия путем ЭКО уменьшатся приблизительно на эти же цифры.

Миома матки у беременной женщины
Рисунок 2. У пациентки - множественная миома матки.
Миоматозные узлы не мешают наступлению беременности.
Они расположены субсерозно или интерстициально, не деформируя полость матки.

Миома матки у беременной женщины
Рисунок 3. У другой пациентки миоматозный узел, деформирующий полость матки.
Жалобы на обильные менструации и бесплодие.
Показан этап удаления миоматозного узла.

В случае наличия бессимптомной миомы матки интерстициальной локализации без деформации полости матки и тенденции к росту, пациенткам может быть рекомендовано планирование беременности.

ВОПРОС О ДОСТУПЕ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Если решили все-таки оперировать, поскольку симптомы миомы матки очень выражены или миоматозный узел мешает беременности, то следующим этапом должен быть выбор доступа оперативного вмешательства.

В настоящее время в научных кругах продолжают существовать споры относительно количества и размеров миоматозных узлов, которые рекомендуется удалять с использованием лапароскопии.

Как правило, это:
  • миоматозный узел до 8 см в диаметре (по некоторым данным до 10 см);
  • количество удаляемых узлов не более 3-4 общим диаметром не более 14 см;
  • размеры матки не более 16 недель беременности.

Особое место также занимает дискуссия относительно риска разрыва матки по рубцу во время беременности и родов после удаления миоматозных узлов.

По современным данным известно следующее:

  1. При проведении лапароскопии частота разрыва матки по рубцу не увеличивается по сравнению с разрывами рубцов на матке после лапаротомии. Достоверных данных, указывающих на повышение риска разрыва матки после лапароскопии нет;
  2. Частота разрыва матки по рубцу после консервативной миомэктомии (удаления миомы матки) любым доступом составляет около 1%
  3. Частота разрыва матки по рубцу после предшествующего кесарева сечения составляет также в среднем 1-2% и по ряду данных сравнима с показателем разрыва матки у женщин без рубца на матке.
  4. При соблюдении правил микрохирургической техники вероятность формирования спаечного процесса после консервативной миомэктомии лапароскопическим доступом достоверно ниже, чем после проведения лапаротомии.

Таким образом, в «умелых руках» при наличии адекватных размеров миоматозных узлов оптимальным является выполнение операции с использованием лапароскопического доступа.

В целом, хотелось бы подчеркнуть, что вопрос о том «оперировать?» или «подождать?» должен решаться индивидуально. Масса факторов, в т.ч. размеры и локализация узлов, наличие симптомов миомы матки, возраст женщины, количество и вид предшествующих оперативных вмешательства и проч. факторы, влияют на выбор тактики ведения в каждом случае.

Далее:
» Гормональное лечение миомы матки