Лечение

Лечение невынашивания беременности довольно-таки сложная и творческая задача для врача, особенно, когда речь идет о «привычном невынашивании беременности». Лечение и подготовка к беременности проводится с учетом данных диагностического обследования и факторов, являющихся причиной невынашивания.

С основными терапевтическими подходами можно ознакомиться ниже:

  • Лечение невынашивания беременности при неполноценной лютеиновой фазой (НЛФ) цикла

Для подготовки к беременности может быть использована циклическая гормональная терапия. Назначение только гестагенных препаратов во II фазе цикла бывает недостаточно, так как сниженный уровень прогестерона чаще всего обусловлен низким уровнем эстрогенов в I фазу цикла из-за формирования неполноценного фолликула.

Одновременно с гормональными препаратами назначаются витамины для беременных и фолиевая кислота, чтобы общая доза фолиевой кислоты была 400 мкг.

При незначительных проявлениях НЛФ и при чередовании циклов с НЛФ с нормальными циклами можно подготовку к беременности провести эстроген-гестагенными препаратами по обычной для контрацептивов схеме. Лечение проводить 2 цикла. В период лечения тормозится овуляция, и на отмену препарата наблюдается рибаум-эффект, полноценная овуляция и происходит полноценное развитие желтого тела, что обеспечивает секреторную трансформацию эндометрия и подготовку его для имплантации зародыша. Если не удается нормализовать II фазу цикла вышеуказанными методами, в последние годы для подготовки к беременности успешно применяют стимуляцию овуляции клостилбегидом или кломифен-цитратом.

Хорошие результаты получены при использовании электромагнитного поля мощностью 0,1 мВт/см и частотой 57 Ггц при экспозиции 30 мин в течение 10 дней первой фазы менструального цикла. Отмечено повышение уровня прогестерона, нормализация антиоксидантной активности плазмы и появление секреторной трансформации эндометрия. Хорошие результаты получены при использовании иглорефлексотерапии.

  • Лечение невынашивания беременности у пациенток с гиперандрогенией

На первом этапе необходимо уточнить источник гиперандрогении (повышение содержания мужских половых гормонов). Гиперандрогения бывает надпочечниковой, яичниковой и смешанной.

В этом разделе мы подробнее остановимся на наиболее часто встречающейся форме гиперандрогении, требующей коррекции при лечении невынашивания беременности.

Смешанная форма гиперандрогении чрезвычайно схожа с яичниковой формой гиперандрогении, но при гормональном исследовании, определяется:

  • повышенный уровень ДГЭА;
  • умеренная гиперпролактинемия;
  • отсутствует достоверное повышение 17-оксипрогестерона;
  • уровень 17КС увеличен только у 51,3% пациенток;
  • повышен уровень ЛГ, снижен уровень ФСГ;
  • при УЗИ у 46,1% отмечается типичная картина поликистозных яичников, у 69,2% - мелкокистозные изменения;
  • при повышенном уровне 17-КС отмечается гирсутизм, избыток массы тела;
  • при дексаметазоновой пробе с ХГ отмечается смешанный источник гиперандрогении, тенденция к увеличению 17КС, достоверное увеличение тестостерона и 170П после стимуляции ХГ на фоне подавления дексаметазоном.

У больных со смешанной формой гиперандрогении довольно-таки часто встречаются в анамнезе стрессовые ситуации, травмы головы, на энцефалограммах часто выявляются изменения биоэлектрической активности мозга. Для этих больных характерна гиперинсулинемия, нарушения липидного обмена, повышение артериального давления. Гиперинсулинемия нередко ведет к развитию диабета II типа (diabetus mellitus).

Подготовка к беременности у женщин со смешанным генезом гиперандрогении начинается со снижения массы тела, нормализации липидного, углеводного обмена, применения диеты, разгрузочных дней, физических упражнений, применения седативных средств (перитола, дифенина, рудотель). Полезны сеансы иглорефлексотерапии. На время этого этапа подготовки к беременности целесообразно назначать оральные контрацептивы типа Диана-35, проводить лечение гирсутизма.

При нормальном уровне глюкозы, инсулина, липидов целесообразно назначение гестагенов во вторую фазу цикла на фоне приема 0,5 мг дексаметазона, затем — стимуляция овуляции клостилбегидом.

При подготовке к беременности вне зависимости от формы гиперандрогении рекомендуется назначение комплексов метаболической терапии. Это необходимо в связи с тем, что глюкокортикоиды даже в малых дозах обладают иммуносупрессивным действием, а большинство пациенток с привычным невынашиванием вне зависимости от его генеза являются вирусоносителями. Для профилактики обострения вирусной инфекции на фоне приема дексаметазона целесообразно использовать комплексы метаболической терапии, которые, снимая тканевую гипоксию, препятствуют репликации вирусов.

  • Тактика ведения пациенток при лечении невынашивания беременности инфекционного генеза

Для привычного невынашивания беременности характерно наличие в организме матери персистентных форм бактериальной и вирусной инфекции.

Проявления инфекции острой, или обострение хронической, всегда сопровождаются изменениями в системе гемостаза, поэтому контроль гемостаза и нормализация всех параметров чрезвычайно важны для лечения инфекции. Лечебно-профилактические мероприятия при инфицировании пациентки, а правильнее сказать, супружеской пары, зависят от тяжести инфекционного процесса, особенностей иммунного и интерферонового статуса и от финансовых возможностей пациентов.

Протеолитические энзимы являются участниками фактически всех иммунных процессов:

  • оказывают воздействие на отдельные компоненты системы иммунитета, иммунокомпетентные клетки, антитела, комплемент и др.;
  • обладают иммуномодулирующим действием по нормализации всех параметров, иммунной системы;
  • оказывают прямое стимулирующее действие на процессы фагоцитоза, секреторную активность макрофагов, естественных киллеров. Иммуномодулирующее действие ферментов проявляется в достижении оптимальной активности различных клеток участвующих в иммунологическихреакциях. Энзимы, даже в небольших концентрациях, способствуют расщеплению и удалению циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), это особенно важно при сочетании инфекции и аутоиммунных нарушений.

Важным свойством энзимов является их воздействие на систему гемостаза и, в первую очередь, их способность растворять отложения фибрина в сосудах, тем самым восстанавливая кровоток, облегчая процесс разрушения тромбов. Эта особенность энзимов чрезвычайно полезна, так как при хронических воспалительных процессах имеется истощение собственного фибринолитического потенциала в организме.

  • Лечение истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) вне беременности (лечение невынашивания беременности)

При выявлении ИЦН лечение должно быть этиологическим. Так, при грубых анатомических изменениях шейки матки, обусловленных старыми разрывами (если это единственная причина невынашивания), необходимо оперативное лечение вне беременности (пластика шейки матки).

До хирургического лечения необходимо тщательное бактериологическое исследование и профилактическое антибактериальное лечение, так как при ИЦН в большинстве случаев полость матки инфицирована в связи с отсутствием запирательной функции истмического отдела шейки матки.

При функциональной ИЦН или при анатомической, но не требующей реконструктивной операции, первым этапом подготовки к следующей беременности является тщательное бактериологическое исследование и антибактериальная терапия с учетом возбудителя в течение 2-х менструальных циклов в сочетании с физиотерапией. После этого необходимы иммунологический и гормональный контроль и патогенетическая терапия с учетом полученных данных. Гормональная подготовка является заключительным этапом лечения перед беременностью.

Хирургическую операцию по поводу истмико-цервикальной недостаточности проводят и при беременности.

  • Лечение невынашивания беременности при антифосфолипидном синдроме

При подозрении на первичный антифосфолипидный синдром (АФС) по данным анамнеза: привычное невынашивание беременности, эпизоды тромбофилических осложнений, предшествующие беременности с задержкой развития плода, с ранним началом токсикоза второй половины беременности, осложнения беременности в виде отслойки нормально расположенной плаценты, на ранних сроках беременности при отслойке хориона - проводится исследование крови - гемостазиограмма и определение волчаночного антикоагулянта (ВА). При определении ВА показан ряд исследований для подтверждения иммунной или инфекционной природы ВА.

При лечении невынашивания беременности при антифософлипидном синдроме проводится плазмаферез. Учитывая тот факт, что практически все пациентки с АФС имеют персистирующую вирусную инфекцию, первым этапом подготовки к беременноси является проведение антибактериальной и противовирусной терапии.

Следует начинать с комплексов метаболический терапии, системной энзимотерапии не меньше месяца. Используют препараты индукторы интерферона, энтеросорбенты.

После проведения плазмафереза проводят контроль показателей гемостаза и повторное определение волчаночного антикоагулянта.

Если после проведенной терапии невынашивания беременности остаются изменения гемостазиограммы, то используют антиагреганты и/или антикоагулянты, возможно повторное использование плазмафереза.

  • Подготовка к беременности пациенток с сенсибилизацией к ХГЧ

Основанием для определения аутосенсибилизации кХГЧ является привычное невынашивание беременности, наличие в анамнезе искусственных абортов, использование гонадотропных препаратов с целью стимуляции овуляции; инфекционные и аллергические заболевания и осложнения.

Подготовка к беременности проводится аналогично тому, как она проводится при сенсибилизации к фосфолипидам. Отличительной особенностью является необходимость коррекции недостаточности лютеиновой фазы, которая наблюдается более часто при анти-ХГ сенсибилизации. Рекомендуется проведение курсов системной энзимотерапии. Нарушения в системе гемостаза у пациенток этой категории вне беременности наблюдаются очень редко, но если они есть, целесообразно назначение антиагрегантов и/или антикоагулянтов. Глюкокортикоиды (преднизолон, метипред) назначаются во II фазу цикла после овуляции, определяемой по графику ректальной температуры. Подбор дозы проводится индивидуально. Как правило, 5 или 10 мг преднизолона утром после завтрака.

Подготовка к беременности позволяет снизить процент осложнений в I триместре: угрозы прерывания, развития хронической формы ДВС, длительность противотромботической терапии, уменьшить дозы глюкокортикоидов.

  • Тактика подготовки к беременности (лечение невынашивания) пациенток с пороками развития матки и внутриматочными синехиями

Подготовка женщин с пороками развития матки к беременности должна проводиться с учетом анамнеза и вида порока развития матки. Очень часто женщина имеет нормальную репродуктивную функцию и не подозревает, что у нее порок развития матки.

Помимо порока развития матки у пациенток с привычной потерей беременности наблюдается НЛФ, истмико-цервикальная недостаточность, хронический эндометрит.

При подготовке к беременности необходимо исключить наличие бактериальной и/или вирусной инфекции, гормональных нарушений. При несоответствии тестов функциональной диагностики гормональным параметрам исключить поражения рецепторного аппарата эндометрия.

Подготовка к беременности основывается на результатах полноценного обследования.

Это может быть проведение антибактериальной, противовирусной, иммуномодулирующей терапии. Нормализация II фазы цикла путем применения циклической гормональной терапии в сочетании с физиотерапией (электрофорез Си), морефлексотерапией.

В случае, если консервативными методами подготовки к беременности и ведения беременности не удается завершить беременность благополучно, то можно рекомендовать оперативное лечение порока развития матки. Хорошие результаты наблюдаются при удалении внутриматочной перегородки при гистерорезектоскопии.

При пороках развития в виде двурогой матки в ряде случаев рекомендуют метропластику по методу Штрассмана. Операция заключается в рассечении рогов матки, иссечении верхней части маточных рогов, формировании матки. После операции на матке в полость вводят спираль сроком на 3 месяца, чтобы предохранить от образования синехий и проводят циклическую гормональную терапию. При благоприятном течении послеоперационного периода через 3 месяца удаляют спираль, проводят контрольную гистеросальпингографию или гистероскопию. Через 6 месяцев проводят оценку уровней гормонов. Если все параметры в пределах нормы, то через 3 месяца разрешают беременность.

Таким образом, лечение невынашивания беременности направлено на устранение основной причины, выявленной в ходе полноценного обследования.

Помимо обследования и консультации смежных специалистов (гематологов, генетиков и ряда других) в ряде случае показано проведение дополнительной кратковременной подготовки непосредственно перед планированием беременности. Особенно это касается случаев генетических причин невынашивания, а также при коррекции факторов, связанных с нарушением свертывающей системы крови.

Беременность, наступившая после коррекции факторов невынашивания, заслуживает особого внимания. Таким пациенткам следует наблюдаться в учреждениях, специалисты которых обладают соответствующими знаниями, для правильного ведения таких женщин и своевременного выявления угрозы невынашивания.

В начало раздела:
» Невынашивание беременности. Общая информация