Кольпоскопия

Шейка матки – это часть матки, через которую сперматозоиды проникают в полость матки для оплодотворения.

Эта часть матки доступна для визуального осмотра при помощи зеркал. Шеечное бесплодие – одна из форм бесплодия, при котором сперматозоиды вследствие ряда причин не проникают через цервикальный канал.

Вид здоровой шейки матки представлен на рисунке:


Рисунок 1.

Основными методами диагностики патологии шейки матки являются:

  • клинико-визуальное обследование,
  • кольпоскопическое исследование,
  • цитологическое исследование,
  • гистологическое исследование,
  • ДНК - типирование методами полимеразной цепной реакции (ПЦР или Digene-тест при ПВИ).

Следует подчеркнуть, что наиболее значимыми характеристиками диагностического теста для скрининга РШМ являются чувствительность, специфичность, простота в исполнении, хорошая воспроизводимость и безопасность в использовании.

Клинико-визуальное обследование

Является первым шагом в диагностике патологии нижних отделов гениталий. Сочетание визуального осмотра промежности, перианальной области, вульвы, влагалища и шейки матки с тестами с 3-5% раствором уксусной кислоты и раствором Люголя в нескольких исследованиях является высокочувствительной и высокоспецифичной методикой.

Дубинская Екатерина Дмитриевна Руководитель проекта высоких технологий, акушер-гинеколог, эндохирург

А знаете ли Вы:

Кольпоскоп был изобретен Гансом Гензельманом в 1925 году. Он имел свою клинику в Гамбурге. Его научным соратником был доктор Гельмут Виртс- родной брат Эдуарда Виртса – главного врача концлагеря Освенцим. Гинзельман и братья Виртсы активно работали над изучением предраковых состояний шейки матки у женщин цыганской и еврейской нации. Клиника Гензельмана производила для медблока Освенцима гистологические исследования. За годы экспериментов над заключенными оформилась методика кольпоскопии, терминология и классификация.

Расширенная кольпоскопия

Это один из наиболее информативных методов диагностики заболеваний шейки матки, включающий осмотр вульвы, влагалища и ШМ при увеличении микроскопа в 7-30 раз. В ходе исследования оценивается реакция тканей на проведение диагностических тестов с 3-5% уксусной кислоты и раствором Люголя.

Цели кольпоскопии:

  • визуальная оценка поражений шейки матки;
  • определить место биопсии, при необходимости ее проведения;
  • определить оптимальную методику лечения.

Остроконечные кондиломы имеют характерную кольпоскопическую картину. Поражения представляют собой белесоватые эпителиальные образования с пальцеобразными выростами, придающими им неправильную форму. Наиболее важным диагностическим критерием служит наличие правильной капиллярной сети в выростах, которая выявляется после обработки места поражения 3 - 5% раствором уксусной кислоты.


Рисунок 2. Кондиломы шейки матки.

Кольпоскопию рассматривают не только как диагностический метод, а как исследование, позволяющее оценить размеры и локализацию поражения.

Заподозрить наличие злокачественного образования возможно при наличии таких признаков как:

  • гипертрофия и деформация шейки матки,
  • выраженные аномальные кольпоскопические признаки (уксусно-белый и йод-негативный эпителий, мозаика, пунктация, атипические сосуды, открытые железы с ободком ороговения, лейкоплакия, атипическая зона трансформации),
  • экзофитные образования,
  • изъязвления.


Рисунок 3. Лейкоплакия шейки матки.

Кольпоскопическое исследование используется для проведения диагностической биопсии в области стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителиев, т.е. в наиболее труднодоступных для обзора местах шейки матки. Проведение кольпоскопически ориентированной биопсии позволяет увеличить точность диагностики предраковых состояний шейки матки на 25%.

Цитологическое исследование

При цитологическом исследовании в международной практике часто использует¬ся окрашивание мазков по Папаниколау (Pap-тест).

Стандартная классификация цитологического исследования мазков с шейки матки по Папаниколау включает 5 классов:

1-й класс — атипические клетки отсутствуют,

2-й класс — изменение клеточных элементов обусловлено воспалитель ным процессом во влагалище и/или шейки матки,

3-й класс — имеются единичные клетки с измененным соотношением ядра и цитоплазмы, диагноз недостаточно ясен и требуется повторное цитологическое исследование или проведение биопсии с последующим гистологическим исследованием,

4-й класс — обнаруживаются отдельные клетки с признаками озлока чествления, а именно: с увеличенными ядрами и базофильной цито плазмой, неравномерным распределением хроматина,

5-й класс — в мазке имеются многочисленные атипические клетки.

Мазок для цитологического исследования необходимо брать с поверхности экзоцервикса, влагалища и вульвы с помощью шпателя, с эндоцервикса – с помощью щетки-эндобраш. Материал наносят тонким слоем на специально обработанное обезжиренное стекло. Мазок не следует брать ранее, чем через 48 часов после полового контакта, кольпоскопии, гинекологического осмотра, спринцеваний или на фоне лечения по поводу воспалительных заболеваний. Обязательно удаляют слизь с влагалищной части шейки матки. Полученный материал наносят тонким слоем на предметное стекло. Для получения правильного результата мазок немедленно должен быть зафиксирован во избежание высыхания клеток, поскольку их структура может необратимо деформироваться и трактовка такого материала будет искажена. Так, мазки после нанесения на стекло могут фиксироваться в смеси Никифорова (спирт и эфир в соотношении 1:1) в течение 20 мин. путем погружения в него стекла с нанесенным материалом или аэрозолем Cell-Fixx (производитель ThermoShandon, США).

В нашей стране распространено окрашивание мазков по методу Романовского — Гимзы. Критерием обнаружения поражения шейки матки той или иной степени при цитологическом исследовании шеечных мазков является наличие в них койлоцитов (клетки с обширной зоной просветления вокруг ядра) и дискератоцитов (клетки с увеличенным темным пикнотическим ядром из поверхностных ороговевающих слоев многослойного плоского эпителия). При прогрессировании ЦИН выраженность койлоцитарной атипии уменьшается и появляются признаки озлокачествления: изменение ядерно-цитоплазматического отношения в сторону увеличения ядра; анаплазии клеточных элементов; незрелых эпителиоцитов и т.д., то есть появляется дискариоз.

На сегодняшний день наряду со стандартной классификацией используется цитологическая классификация Бетесда, которую считают наиболее информативной.

Она включает в себя 3 категории мазков:

  • норма,
  • атипические клетки плоского эпителия неопределенного значения – ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance),
  • плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени тяжести – LSIL (Low-Grade Squamous Intraepitelial Lesions) и плоско леточные интраэпителиальные поражения высокой степени тяжести – HSIL (High-Grade Squamous Intraepitelial Lesions).

Иногда при анализе результатов цитологии по этой классификации возникает необходимость пересмотра мазков категории ASCUS, что повышает стоимость скрининга.

Основными недостатками цитологического метода являются:

  • диагностика только клинической и субклинической формы инфекции;
  • возможность появления ложноотрицательных результатов при наличии ЦИН высокой степени тяжести (в мазок попадают чаще всего поверхност ные клетки плоского эпителия, а койлоцитарная атипия может наблюдать ся в более глубоких слоях многослойного плоского эпителия);
  • чувствительность цитологических методов варьирует от 50 до 80%, однако отчасти она может быть компенсирована повторением теста через корот кие промежутки времени [5, 27].

Недостатки цитологического скрининга приводят к необходимости внедрения современных технологий, которые могли бы снизить число ложноотрицательных результатов тестов.

Одним из таких новых методов является жидкостная цитология. Данный метод предусматривает непосредственный перенос исследуемого материала с ШМ в емкость с жидким стабилизатором, который обеспечивает его фиксацию, защищает от контаминации и сохраняет морфологическую структуру и иммуноцитохимические свойства клеток в условиях, оптимальных для транспортировки и дальнейшего исследования. Весь клеточный материал подвергается механическому распределению в жидкой среде, прежде чем переносится на стекло. При этом клетки распределяются на предметном стекле в виде монослоя, обрывки клеток и кровь удаляются, все это облегчает морфологическое изучение образцов. Из одного полученного образца возможно тестирование нескольких стекол, а оставшаяся жидкость является пригодной для проведения разнообразных молекулярных анализов.

Гистологическое исследование

Для постановки окончательного диагноза при подозрении на предраковое состояние рекомендовано проведение гистологического исследования.

Для биопсии шейки матки имеются следующие показания:

  • патологические изменения в Рар-тесте,
  • наличие атипического эпителия по данным кольпоскопического исследования,
  • перед проведением криотерапии, лазерной деструкции, электрохирурги ческих методов лечения.

При подозрении на локализацию патологического процесса в цервикальном канале (ЦК) рекомендуется диагностическое выскабливание ЦК.

Показания для проведения диагностического выскабливания ЦК:

  • патологические изменениями в Pap-тесте, но отсутствие атипического эпителия по данным кольпоскопического исследования (для исключения воз можности локализации процесса в ЦК),
  • подозрение на локализацию патологического процесса в ЦК,
  • неудовлетворительные результаты кольпоскопии (отсутствие визуализа ции переходной зоны).

В ходе гистологического исследования патологических участков с ШМ однородность их встречается редко и одновременно могут наблюдаться все степени диспластических изменений.

Субклиническая форма папилломавирусной инфекции сопровождается следующими морфологическими признаками:

  • акантоз,
  • гиперплазия клеток базального и парабазального слоев многослойного плоского эпителия,
  • пара- или гиперкератоз,
  • клеточные элементы с койлоцитотической атипией.
Современная морфологическая и цитологическая классификация предрака и рака шейки матки
Морфологическая классификация Цитологическая классификация
Морфологическая оценка CIN Папаниколау Бетесда (1991 год)
Норма. Изменения отсутствуют. Норма Класс I Норма
Незначительные клеточные изменения Незначительные клеточные изменения Класс II Доброкачественные клеточные изменения, воспаление. Признаки различных инфекций.
Плоскоклеточная атипия плюс полиморфные изменения (воспаление, инфекция и т. д.) Плоскоклеточная атипия плюс полиморфные изменения (воспаление, инфекция и т. д.) Класс II ASCUS + полиморфные изменения
Папилломовирусные изменения (койлоцитоз) Папилломовирусные изменения (койлоцитоз) Класс II LSIL
Слабая дисплазия CIN I Класс III LSIL
Дисплазия средней степени CIN II Класс III HSIL
Дисплазия высокой степени CIN III Класс III HSIL
Carcinoma in situ (CIS) CIN III Класс IV HSIL
Инвазивный РШМ Инвазивный РШМ Класс V Инвазивный РШМ
Атипия клеток железистого (эндоцервикального) эпителия
Аденокарцинома

Таким образом, диагностика патологии шейки матки – один из важных этапов при обследовании женщины, особенно по поводу бесплодия. Своевременно установленный диагноз позволяет провести адекватное и эффективное лечение.