Лапароскопия и ЭКО

Традиционно, лапароскопия является финальным диагностическим шагом в диагностике и лечении при бесплодии. И достаточно часто, пациенты перед ЭКО уже прошли эту процедуру и получили лечение в необходимом объеме.

Однако, достаточно часто возникают ситуации, в которых причина бесплодия не установлена и планируется проведение ЭКО. Достаточно часто бывает сложным убедить женщину, считающую себя практически здоровой, с нормальными результатами гистеросальпингографии, в том, что возможные факторы ее бесплодия можно установить при использовании лапароскопии.

По данным литературы хорошо известно, что в большинстве случаев бесплодия неясного генеза, при проведении диагностической лапароскопии выявляется эндометриоз или спаечный процесс в малом тазу. Более того, достаточно часто разделение спаек или хирургическое лечение эндометриоза способствует самостоятельному наступлению беременности, даже в тех случаях, когда женщина уже настроилась на ЭКО.

Услуги по лечению бесплодия в клиниках «Я здорова!»

  • Консультация д.м.н., профессора акушера-гинеколога
  • Консультация к.м.н. репродуктолога
  • Оценка фертильности супружеской пары и диагностика факторов бесплодия
  • Консультация д.м.н. урологом-андрологом
  • Обследование супруга и составление «паспорта фертильности» в соответствии с международными стандартами
  • Экспертное УЗИ органов малого таза с допплерометрией
  • Проверка проходимости маточных труб (ультрасоногистерография, гистеросальпингография)
  • Вспомогательные репродуктивные технологии (искусственная инсеминация, ЭКО, ИКСИ, ПИКСИ)

Пошаговые действия по диагностике бесплодия

Пошаговые действия по программе ЭКО

Ниже рассмотрим некоторую хирургическую патологию, которая требует проведения лапароскопии перед проведением ЭКО.

1. Спаечный процесс

Наличие спаечного процесса в малом тазу и непроходимость маточных труб особого значения для проведения ЭКО не имеют, поскольку маточные трубы при использовании ВРТ никакой роли не играют.

Исключением могут быть следующие моменты:

А) Очень выраженный спаечный процесс в малом тазу, при котором яичники плотно спаяны с маткой, кишечником или сальником таким образом, что пункция фолликулов врачом-репродуктологом технически невозможна. В этом случае показано оперативное вмешательство с целью освобождения яичников из спаек и обеспечения доступа пункционной иглой.

Б) Наличие гидросальпинксов (hydro – вода, salpix - мешок).

Что же это такое? В некоторых случаях спайки образуются таким образом, что фимбриальные концы маточных труб склеиваются, и циркуляция жидкости по трубе становится невозможной. В этом случае маточные трубы заполняются жидкостью, расширяются и представляют собой мешотчатые образования, с деформированной и истонченной стенкой. Ниже представлена ультразвуковая картина правостороннего гидросальпинкса:

Гидросальпинкс

В некоторых случаях при длительном скоплении жидкости в трубах, а также при наличии инфекции, возможно острое воспаление маточной трубы со скоплением в ней гноя, что называется пиосальпинксом. Это очень опасное осложнение, которое может привести к развитию перитонита и сепсиса, и требует экстренного лечения.

При наличии гидросальпинксов, всегда присутствует подострое воспаление. Поскольку полость матки и маточные трубы – это единое пространство, то, не трудно предположить, что полость матки тоже не является идеальной в таком случае, и эмбрион просто после переноса не может прикрепиться, либо прикрепляется, но ненадолго, то есть случаются выкидыши.

В таких случаях (это доказано масштабными исследованиями, проведенными в мире – Zeyneloglu et al., 1998; Camus et al., 1999), перед программой ЭКО положено удаление маточных труб (сальпингэктомия), что достоверно повышает эффективность программы и приводит к наступлению беременности. Удаление трубы должно проводиться максимально близко к ней, а не к яичнику, чтобы не нарушался кровоток, и яичник в послеоперационном периоде мог адекватно работать.

2. Эндометриоз

Надо ли лечить эндометриоз перед проведением ЭКО? Мета-анализ, проведенный Barnhart et al., показал, что частота наступления беременности при использовании ВРТ достоверно ниже у пациентов, страдающих эндометриозом, чем у женщин с трубным фактором бесплодия, при этом снижается не только частота успешной имплантации, но и качество получаемых яйцеклеток.

Более того, частота наступления беременности прогрессивно снижается при увеличении тяжести течения заболевания. Хорошо известно, что для 100% установления диагноза показано проведение лапароскопии, во время которой не только проводится уточнение стадии заболевания, но также и хирургическое лечение. Дело осложняется тем, что в достаточном количестве случаев эндометриоз протекает бессимптомно, и единственным его клиническим проявлением является бесплодие.

В этих случаях достаточно сложно объяснить пациентке, что ей необходимо оперативное вмешательство, когда она считает, что беременность ей в ближайшее время обеспечит лаборатория ЭКО. Однако, в любом случае, пациентку с эндометиозом всегда необходимо предупреждать о том, что эффективность попытки ЭКО у нее достоверно ниже, чем, например, у практически здоровой, включенной в программу из-за наличия мужского фактора бесплодия.

3. Кистомы яичников

Пациентки с образованиями яичников не могут быть включены в программу ВРТ без проведения лапароскопии. Это связано с рядом факторов:

  1. Без гистологического исследования удаленной капсулы не может быть исключено наличие злокачественного образования яичников;
  2. Кистомы разрушают яичник, что приводит к снижению овариального резерва и эффективности стимуляции;
  3. Кистомы яичников могут технически затруднять пункцию фолликулов для получения яйцеклеток;
  4. Доказано, что, например, эндометриомы вырабатывают субстанции, которые являются токсичными для яйцеклеток и снижают их качество;
  5. Кистомы яичников могут нагноиться, разорваться, перекрутиться во время стимуляции и беременности, что приводит к ситуации «острого живота» и требует экстренного оперативного вмешательства.

Наличие такого количества отрицательных факторов делает невозможным проведение ЭКО без удаления образований яичников.

4. Миома матки

При наличии миомы матки основным критерием, на основании которого можно включить пациентку в программу или нет, является ее расположение и размеры.

Сложным и болезненным является вопрос об удалении миомы матки перед ЭКО, поскольку, достаточно часто пациентка, пройдя все этапы обследования и наблюдения на этапе женской консультации, наконец-то решает сделать ЭКО и получить нормальную беременность, но диагностируется миома матки с деформацией полости, что требует удаления узлы. В этом случае беременность разрешается только через 1-1,5 года, что порою негативно сказывается на психологическом состоянии женщин и что особенно важно для женщин позднего репродуктивного возраста, когда каждый месяц имеет какое-то значение.

В мире проведена масса исследований, которые доказывают, что:

  1. При наличии субмукозной миомы матки (в полости матки), а также при наличии интерстициальных узлов, деформирующих полость матки, показано удаление этих узлов либо с использованием гистерорезектоскопии, либо через брюшную полость лапаротомическим или лапароскопическим доступом, если основная часть миоматозного узла находится в стенке полости матки. При этом размеры этих узлов решающего значения не имеют. Эти миомы играют роль спирали и проведение ЭКО нецелесообразно, поскольку перенесенный эмбрион не сможет прикрепиться к стенкам полости матки.

  2. При наличии субсерозных или интерстициальных миоматозных узлов более 4 см значительно снижается эффективность программы, в т.ч. и частота успешной имплантации, а также вынашивания данной беременности, также показано удаление миоматозных узлов лапароскопическим или лапаротомическим доступом (консервативная миомэктомия).

Проведение эмболизации маточных артерий, лапароскопического криомиолиза, а также лечение фокусированным ультразвуком под контролем МРТ женщинам, желающим сохранить репродуктивную функцию, не показано. В данном случае по данным мировой литературы речь может идти только о хирургическом удалении узлов.

Таким образом, в некоторых случаях, для повышения эффективности вспомогательных репродуктивных технологий, а также для снижения количества осложнений во время беременности, в том числе и развития экстренных хирургических ситуаций, перед проведением ЭКО необходимо выполнить лапароскопию, которая позволит провести полноценную подготовку женщины к ЭКО, а также повысит шансы для наступления беременности.

В начало раздела:
» Вспомогательные репродуктивные технологии

См. также: