2 неудачные попытки эко патология эндометрия – вопрос специалисту №2

dgg · 13 Декабря 2012

Здравствуйте, Екатерина Дмитриевна!

Прошу извинить, если вопрос размещен не в нужной теме и за большой объем подробностей.

В настоящее время диагноз - бесплодие II, недостаточной лютеиновой фазы, гипоплазия эндометрия. Возраст 35,5 л. Планирую беременность 10 лет.

Из "истории" болезни: 1998 г. - мед. аборт, срок 1 мес., без осложнений(?)

2004 г. - удалена эндометриоидная киста левого яичника, гормональное лечение не назначалось. 2004 г. - стимуляция овуляции (клостилбелгит) - 2 протокола, искусственная инсеминация - 1 попытка.

2007 г. - установлен полип эндометрия, лечение фитотерапия, гирудотерапия, гомеопатия.

2010 г. - гистероскопия, РДВ, полипэкомия. Заключение: эндометриальный полип функционального типа. Эндометрий пролиферативной фазы цикла. Лечение (З Г Т, антибиотики) не назначалось.

2011 г. - "планирование" в естественном цикле. август 2011 г. при УЗИ установлен полип эндометрия. Удаление, лечение не проводилось.

март -апрель 2012 г. Программа ЭКО (НЦАГиП им. Кулакова). В программе ЭКО при УЗИ обнаружены признаки полипа эндометрия. Получено 11 ооцитов, оплодотворились -5, перенос - 2 эмбриона. На 10 день после переноса - мажущие выделения (Х Г Ч 42,8), на 17 день поддержка прекращена ( Х Г Ч 28.7).

апрель 2012 г. гистероскопия, РДВ эндометрия и эндоцерквикса, прицельное удаление полипов эндометрия (НЦАГиП им. Кулакова). Заключение: фрагменты эндометрия ранней стадии пролиферации, единичные обрывки эндоцервикса с плоскоклеточной метаплазией. Назначения: аугментин, дифлюкан, бифиформ (лечение выполнила); пайпель-биопсия эндометрия во вторую фазу цикла (не сделано поскольку врач ЖК посчитал это излишним вмешательством в матку).

июнь-июль 2012 г. Программа ЭКО (Центр планирования семьи и репродукции на Иваньковском ш., Москва). Получено 8 ооцитов (2 не оплодотворились, 2 остановились на разных этапах дробления), произведен перенос 4 эмбрионов на 3 сутки. хГч - 2.14

По спермограмме в обеих программах претензий нет.

Дальнейшее наблюдение прохожу в женской консультации по месту жительства.

На осмотре обнаружены очаги эндометриоза на шейке матки. Выполнен анализ на гормоны (сентябрь 2012) все в норме, но эстрадиол 20.26 (норма 57-227), фс г - 7,82. Цикл - 26 дней. Назначено (цель улучшение репродуктивной функции) и проведено:

- дюфастон (3 цикла) 16-25 дн. цикла 1таб. х 2 р. дн. + витамин Е, фолиевая кислота, омега-3, актовегин. УЗИ не проводилось, цикл - 21-22 дня!

- 2 цикла: фемостон 2/10 1-15 дн., дюфастон (3 цикла) 16-25 дн.+ витамин Е, фолиевая кислота, омега-3. Цикл - 26-27 дн. УЗИ на 14 д.ц.: М-эхо: 6 мм, эхокартина кист обоих яичников (функциональные?); гипоплазия эндометрия.

Таким образом к настоящему времени имеются гипоплазия, эндометрит, эндометриоз, отсутствие овуляции.

Вопрос:

1. при всех узи-исследованиях (с 2010 г . М-эхо на 5,7 дни цикла 3,4 мм, эндометрий в протоколе ЭКО на 11,12 день - 8, 10 мм (других сведений к сожалению нет) толщина моего эндометрия не соответствует нормам толщины эндометрия. На фоне приема фемостона 2/10 улучшений толщины эндометрия также не наблюдается. Целесообразно продолжать прием препаратов фемостон, дюфастон?; изменить препараты З Г Т?; прекратить прием препаратов З Г Т?.

Как- либо еще можно улучшить состояние эндометрия или чтобы хотя бы не убить его окончательно?

2. вероятными причины образования кист яичников является прием фемостона, дюфастона?

Имеется ли необходимость в приеме ГОК для избавления от функциональных кист, возникших на фоне приема фемостона, дюфастона?;

3. С учетом всего "букета" в целях подготовки к ЭКО, рекомендуется ли :

- гормональная терапия для стимуляции работы яичников (если на них предполагается дополнительная нагрузка? и зачем тогда перед программой ЭКО нужно проводить цикл с применением препарата Ярина оральный контрацептив?);

- физиотерапия (электрофорез с ионами сульфата меди, калия йода - 2 цикла с 14-23 день); Какие еще процедуры могут быть рекомендованы? Являются ли противопоказаниями в анамнезе: эндометриоидная киста, полип эндометрия, эдометриоз шейки матки?

- необходимость пайпель-биопсии во вторую фазу цикла (аргументы "против": состояние недостаточности эндометрия видно по УЗИ, частое внедрение в матку "не полезно").

- как на фоне хронически "тонкого" эдометрия развиваются рецидивирующие полипы, если таковые являются признаками гиперплазии эндометрия?

Надеюсь на Вашу помощь. Большое спасибо.

Главный консультант · 18 Декабря 2012

Здравствуйте! Отвечаю на Ваши вопросы в тексте:

Таким образом к настоящему времени имеются гипоплазия, эндометрит, эндометриоз, отсутствие овуляции.

Вопрос:

1. при всех узи-исследованиях (с 2010 г . М-эхо на 5,7 дни цикла 3,4 мм, эндометрий в протоколе ЭКО на 11,12 день - 8, 10 мм (других сведений к сожалению нет) толщина моего эндометрия не соответствует нормам толщины эндометрия. На фоне приема фемостона 2/10 улучшений толщины эндометрия также не наблюдается. Целесообразно продолжать прием препаратов фемостон, дюфастон?; изменить препараты З Г Т?; прекратить прием препаратов З Г Т?.

Как- либо еще можно улучшить состояние эндометрия или чтобы хотя бы не убить его окончательно?

Не совсем понятно, на основании чего поставлен диагноз гипоплазия эндометрия и эндометрит? По результатам гистологических исследований данных об этом я не вижу. То, что в протоколе ЭКО эндометрий к моменту переноса достигает 10 мм - это хорошо. В случае, если ЗГТ неэффектина, можно попробовать заменить ее на комбинированный прием, например, дивигель+дюфастон. Как правило, это в подобных ситуациях работает лучше.

2. вероятными причины образования кист яичников является прием фемостона, дюфастона?

Скорее всего, низкое содержание эстрадиола. Возможно, это реакция на фемостон.

Имеется ли необходимость в приеме ГОК для избавления от функциональных кист, возникших на фоне приема фемостона, дюфастона?;

Нет. В Вашем случае.

3. С учетом всего "букета" в целях подготовки к ЭКО, рекомендуется ли :

- гормональная терапия для стимуляции работы яичников (если на них предполагается дополнительная нагрузка? и зачем тогда перед программой ЭКО нужно проводить цикл с применением препарата Ярина оральный контрацептив?);

Да, конечно. В некоторых случаях назначают Ярину с целью контроля работы яичников, снижения вероятности формирования функциональных кист в планируемом цикле, которые не позволят провести стимуляцию. Вы генетическое обследование с мужем проходили?

- физиотерапия (электрофорез с ионами сульфата меди, калия йода - 2 цикла с 14-23 день); Какие еще процедуры могут быть рекомендованы? Являются ли противопоказаниями в анамнезе: эндометриоидная киста, полип эндометрия, эдометриоз шейки матки?

В Вашем случае возможно проведение гирудотерапии, лазеротерапии, озонотерапии, электрофореза и ряда других физиотерапевтических мероприятий. Они Вам показаны.

- необходимость пайпель-биопсии во вторую фазу цикла (аргументы "против": состояние недостаточности эндометрия видно по УЗИ, частое внедрение в матку "не полезно").

Да, это нужно. Во-первых, с диагностической целью. Во-вторых, в некоторых случаях само по себе проведение этой манипуляции стимулирует иммунную систему эндометрия, что положительно сказывается на результатах ЭКО.

- как на фоне хронически "тонкого" эдометрия развиваются рецидивирующие полипы, если таковые являются признаками гиперплазии эндометрия?

см. выше

Надеюсь на Вашу помощь. Большое спасибо.

Удачи!

dgg · 27 Декабря 2012

Здравствуйте, Екатерина Дмитриевна! Огромное спасибо за помощь и консультацию по всем вопросам. К большому сожалению не представилась возможность попасть к Вам на очную консультацию. Разрешите описать свою ситуацию к настоящему моменту.

1. В целях устранения функциональных кист яичников врачом-репродуктологом назначен прием Марвелона по 1 таб. с 5 д.ц. непрерывно 2 курса. Прием препарата (1курс) начат, однако на 13,14 д.ц. (т.е. 25,26.12) возникли кровянистые выделения. С 26.12.2012 рекомендовано увеличить дозу Марвелона до 2 таб. в один прием. Назначена явка на консультацию после приема 2 курсов Марвелона.

2. 26.12.2012 проведено УЗИ:

матка 46х41х45, структура миометрия несколько неоднородная;полость матки не расширена, м-эхо 4,5 мм, несколько неоднородное с гиперэхогенными включениями по базальному слою, срединное эхо не деформировано, очаговые образования на дату исследования не определяются,

шейка матки: цервикальный канал не расширен, киста 7 мм

яичник слева: анэхогенное образование 35х23х43мм;

яичник справа: 36х26 мм, структура с фолликулами от 3 до 5 мм, макс. 17 мм;

жидкость в позадиматочном пространстве незначительно

Заключение: УЗ признаки хр. эндометрита?, кисты левого яичника

Поскольку, к сожалению, имеются диаметрально противоположные рекомендации и назначения хотелось бы:

1.быть уверенным в целесообразном приеме ОК и количестве препарата: стоит ли продолжать прием препарата или дать возможность органам самостоятельно справиться с кистами, не приведет ли такой интенсивный прием Марвелона к отстутствию естестественного созреванию яйцеклеток и овуляции как таковой?

2. имеются ли признаки "развития очередного диагноза эндометрия матки": (врачом УЗИ-диагностики сделано предположение о неоднородном с гиперэхогенными включениями по базальному слою вследствие вмешательств в матку при РДВ (2 раза), ЭКО (2 раза). (Антибиотики-терапия проведена, инфекции не обнаружены)? Чем "помочь" и/или "не навредить" такому эндометрию?

Диагноз хронический эндометрит вынесен на основании гистологического заключения при РДВ: "...единичные обрывки эндоцервикса с плоскоклеточной метаплазией", и УЗИ (от 26.12.2012). Диагноз: гипоплазия эндометрия на основании УЗИ в цикле с приемом Фемостона (на 14 д.ц м-эхо 6 мм).

3. киста на шейке матки (установлена впервые 26.12.2012): необходимо что-то предпринять?

4. Кариотип, мутации генов тромбофлебии, антитела к бета ХГ не сдавали потому что репродуктолог не признал это необходимым.

Физиопроцедуры в настоящий момент не рекомендованы ввиду наличия кист. (В целях успешного лечения это целесообразно?)

Прошу прощения что вопросов много. Надеюсь на Вашу помощь.

Спасибо. С уважением, dgg.

3,2k · 27 Декабря 2012

Добрый вечер. Попробуем разобраться.

"Хронический эндометрит" - по результатам УЗИ, те самые "гиперэхогенные включениями по базальному слою" являются УЗИ признаками хронического эндометрита. Гистологически - вы не привели данных о состоянии эндометрия. "...единичные обрывки эндоцервикса с плоскоклеточной метаплазией" - это описание эндоцервикса - слизистой канала шейки матки. Плоскоклеточная метаплазия - это не патология, а место перехода (трансформации) одного эпителия, покрывающего шейку матки в другой эпителий, которым выстлан цервикальный канал. С кистой на шейке матки ничего делать не надо. Кариотип, Анти-ХГ, тромбофилические мутации все же имеет смысл сдать и это целесообразно.

Физиотерапию было бы неплохо провести, но наличие кист в самом деле является противопоказанием.

И, наконец - ОК. Вы начали пить контрацептивы и снимать их сейчас не нужно. Не думаю, что нужно пить по 2 таблетки, но на пару месяцев можно дать яичникам отдохнуть. Мажущие кровянистые выделения при наличии кисты могут быть, даже при приеме КОК. Не согласна с выбранным препаратом, можно было бы подобрать что- то более низкодозированное.

dgg · 29 Декабря 2012

Здравствуйте!

Благодарю за ответы на мои вопросы.

Все же разрешите еще вопросы:

про КОК: Назначен Марвелон с 5 д.ц. 2 курса непрерывно, продолжаю принимать по 1 таб. (1 курс заканчивается через 8 дней - 06.01.2013), мажущие выделения продолжаются. Если это целесообразно, на какой иной КОК перейти по окончании 1 курса или по окончании 2 курса (если кисты все-таки "не уйдут"), далее планируется физиотерапия (2 курса с 14 по 23 д.ц в одном - электрофорез сульфат меди, в другом- калий йод). Гормоны (были ноябрь 2012 в пределах норм), вес 58, рост 178.

про хронический эндометрит: что предпринимать для нормализации эндометрия (антибиотики, витамины, физиолечение (после курсов КОК)?)

Еще раз огромное спасибо.

3,2k · 30 Декабря 2012

Можно принимать любые КОК более нового поколения - Ярина, Жанин, Джес.

На какой день приема КОК начались мажущие выделения? Вопрос о пролонгировании контрацептивов нужно будет решать после УЗИ, исследование сделайте в конце приема КОК

dgg · 1 Февраля 2013

Здравствуйте!

Благодарю за ответы на мои вопросы.

Разрешите задать вопрос:

В настоящее время заканчиваю 2-й курс приема препарата Марвелон (осталось 3 таблетки). Проведено УЗИ на 15 день от начала приема 1 таблетки 2-го курса Марвелона: на правом яичнике кист нет, на левом яичнике незначительное образование сохраняется, эндометрий тонки с гиперэхогенными включениями. К сожалению протокола УЗИ на руки не получен, тенденция к регрессу кистозных образований врачом-УЗД озвучена.

Вопрос: - является необходимым продолжать прием Марвелона (3-й курс) или иного ОК;

-можно ли начинать в следующем цикле физиотерапию (назначено 2 курса с 14 по 23 д.ц в одном - электрофорез сульфат меди, в другом- калий йод) для подготовки эндометрия к ЭКО (хронический эндометрит? по УЗИ, киста шейки матки 7 мм).

Большое спасибо.