Миома матки и беременность

Достаточно часто у женщин репродуктивного возраста возникают вопросы, касающиеся возможности беременности, как с миомой, так и после операции по поводу ее удаления. Принятие правильного решения относительно тактики ведения конкретной больной является очень важным этапом, при этом оно должно основываться на объективных данных литературы, возможностей хирургов и общепринятых стандартах обследования и лечения.

В данном разделе Вы сможете найти ответы на основные вопросы, связанные с миомой матки и беременностью, а также лапароскопией и беременностью.

Можно ли планировать беременность при наличии миомы матки?

Ответ на этот вопрос зависит от множества факторов, которые необходимо учитывать:

1. Локализация (расположение) миоматозного узла.

Если миоматозный узел расположен в полости матки, или в стенке матки таким образом, что деформирует полость, или в перешейке (шейке) матки, то в этом случае беременность физиологически невозможна. Грубо говоря, узлы такого расположения играют роли спирали, т.е. играют контрацептивную роль. Сперматозоиды просто «оседают» на поверхности таких узлов, не доходя до маточной трубы. Таким образом, «встреча» яйцеклетки со сперматозоидом невозможна. Такие узлы необходимо удалить!

Если миоматозные узлы имеют небольшие размеры, располагаясь в толще стенки матки (в среднем до 3-4 см) или расположены снаружи, т.е. имеют субсерозную локализацию, то в этом случае отсутствует деформация полости, и беременность при прочих удовлетворительных условиях может наступить. С такими узлами можно планировать беременность. В дальнейшем возможны проблемы, связанные с вынашиванием, однако, их частота по данным литературы в среднем составляет 15-20%.

При наличии узла на тонкой ножке, во время беременности есть высокий риск его перекрута, что приведет к необходимости экстренного оперативного вмешательства и возможному прерыванию беременности. Для подготовки к беременности такие узлы также требуют предварительного удаления!

На рисунке ниже схематично представлены миоматозные узлы, которые требуют или не требуют оперативного лечения:

Рисунок 1. Различная локализация миоматозных узлов.
Различная локализация миоматозных узлов

2. Тендеция миомы матки к быстрому росту Если по данным УЗИ и наблюдения миома матки имеет тенденцию к быстрому росту, т.е. увеличивает свои размеры в 1,5-2 раза в течение полугода, то в этом случае планировать беременность с миомой матки нельзя. Это связано с высоким риском роста миомы во время беременности, возможностью нарушения питания в миоматозном узле, а также риском невынашивания. В таком случае предварительно необходимо проведение оперативного лечения.

3. Размеры миоматозных узлов При наличии миомы матки больших размеров, т.е. размеров матки, превышающих 10-12 недель беременности (а при проведении ЭКО при наличии миомы матки более 4 см в диаметре), планировать беременность также не стоит, поскольку велика вероятность выкидышей и возникновения нарушения питания во время беременности (это потребует экстренного оперативного вмешательства). Да и сама беременность, т.е. ее наступление, маловероятно, поскольку, в 60-70% случаев наличие таких миом сопровождается патологией эндометрия, что приводит к невозможности имплантации эмбриона.

По данным литературы также известно, что после удаления миоматозных узлов вероятность невынашивания достоверно ниже!!!

Что происходит с миомой матки во время беременности? Она растет или нет?

Предсказать «поведение» миомы матки во время беременности невозможно. По всей вероятности оно обусловлено генетической предрасположенностью. По данным мировой литературы, известно, что 65-75% миоматозных узлов уменьшаются в размерах, в среднем, на 30%. Однако 25-35% миоматозных узлов могут во время беременности расти, при этом их объем, как правило, увеличивается в 2 раза, т.е. на 100%.

Смотрите также:
» Апоплексия яичника: симптомы, диагностика и лечение
» Лекарства при беременности

Лапароскопия или лапаротомия? Каким доступом надо удалять миоматозные узлы при планировании беременности?

Вопрос о доступе оперативного вмешательства при миоме матки достаточно сложен. Очень часто пациенты задают вопрос: "Лапароскопия и беременность после удаления миомы матки - это возможно?"

С одной стороны, лапароскопия имеет большое количество преимуществ, основным из которых является значительно снижение вероятности формирования спаечного процесса в малом тазу. В дальнейшем это позволяет сохранить проходимость маточных труб, что является одним из важных факторов при наступлении беременности. При проведении лапаротомии вероятность формирования спаек значительно выше, при этом их формирование возможно не только в брюшной полости, но и в малом тазу. В дальнейшем это приводит не только к бесплодию, но, возможно, и осложнениям со стороны желудочно-кишечного тракта (например, спаечная кишечная непроходимость).

С другой стороны, считается, что при больших размерах миоматозных узлов при лапароскопии ушить матку так, как нужно, не всегда получается. Это связано с особенностями лапароскопической техники, определенным углом инструментов брюшной полости, многими техническими моментами. В целом, по данным мировой литературы, качество заживления рубца на матке зависит:

  1. от особенностей организма (характера заживления ран)
  2. качества ушивания матки (формирование рубца, послойность зашивания, степень коагуляции краев ран, правильность сопоставления).

Подводя итог вышесказанному, можно констатировать, что оптимальным (максимальным) размером узлов для проведения лапароскопии женщинам, планирующим беременность, являются миоматозные узлы размерами 5-6 см. Для зашивания матки при таких миоматозных узлах требуется особое умение хирурга. При узлах больших размеров разработаны новые технологии ушивания матки, которые можно использовать для укрепления стенки матки, однако риск разрыва матки по рубцу в таких случаях всегда выше.

При наличии миоматозных узлов более 9-10 см в диаметре, риск разрыва матки по рубцу превышает риск формирования спаек после проведения лапаротомии. В этом случае, оптимально отказаться от щадящего доступа и провести чревосечение с учетом репродуктивных пожеланий женщины.

Образуются ли спайки после лапароскопии при удалении миомы матки? Нужно ли делать контрольную лапароскопию?

Частота формирования спаек при лапароскопии по поводу консервативной миомэктомии достоверно ниже, чем при проведении чревосечения, т.е. лапаротомии. (это также к вопросу "Лапароскопия и беременность") Однако, при больших размерах узлов, сопутствующем спаечном процессе, наличии эндометриоза и воспаления придатков матки, генетических особенностях организма, в послеоперационном периоде есть риск вероятности рецидивирования спаечного процесса. По данным литературы также вероятность формирования спаек после лапароскопии по поводу удаления миомы матки выше в том случае, если миоматозный узел располагается на задней стенке матки. Причины этого феномена в настоящее время не ясны. Скорее всего это связано с гравитационными факторами (стекание крови в позадиматочное пространство) и анатомическими особенностями строения женской половой сферы.

При наличии сопутствующей патологии (эндометриоз, хламидиоз и гонорея в анамнезе и др.) у женщин, заинтересованных в беременности, через 6-8 месяцев показано проведение контрольной лапароскопии для оценки состояния маточных труб. Вопрос о повторной операции каждый раз решается индивидуально, с учетом множества факторов и анамнеза.

При проведении лапаротомии по поводу удаления миоматозных узлов большого размера, в связи с высокой вероятностью формирования спаек, оптимально проведение контрольной лапароскопии для восстановления проходимости маточных труб в виду высокого риска их непроходимости.

Через какой промежуток времени можно планировать беременность после операции?

После удаления миомы матки любым доступом (лапаротомия, лапароскопия) беременность разрешается через 8-12 месяцев, что зависит преимущественно от размеров удаленного узла. При его небольших размерах (в среднем 3-4 см) планирование беременности возможно через8 месяцев. Эти ограничения связаны с особенностями заживления мышцы матки. В среднем только рассасывание швов полностью заканчивается через 90 дней от даты операции. Учитывая тот факт, что во время беременности происходит очень значительное увеличение матки в размерах, т.е. ее мышечные волокна растягиваются и гипертрофируются достаточно сильно, необходимо полноценное заживление рубца на матки для планирования беременности.

Смотрите также:
» Экстракорпоральное оплодотворение: показания и методика
» Секс как форма коммуникации

Всегда ли надо делать кесарево сечение после миомэктомии?

Показания к кесареву сечению определяются каждый раз индивидуально и зависят:

  1. от размеров миоматозного узла, который был удален, т.е. размера рубца на матке
  2. его предыдущей локализации
  3. наличия сопутствующих показаний во время беременности и родов (например, возраст женщины, наличие гестоза, длительность лечения бесплодия и проч.)
  4. данных ультразвукового обследования состояния рубца во время беременности

В целом, при предшествующем удалении миомы матки до 3-4 см в диаметре, молодом возрасте женщины, отсутствии осложнений во время беременности и родов, удовлетворительном состоянии рубца на матке по данным УЗИ, возможно ведение родов через естественные родовые пути.

Возможен ли разрыв матки по рубцу?

После проведения консервативной миомэктомии (удаления миомы матки с сохранением матки), после предшествующего кесарева сечения, т.е. в любых случаях наличия рубца на матке, возможен ее разрыв во время беременности или родов. По данным иностранной литературы частота разрыва матки после предшествующего кесарева сечения составляет около 6%. Точных данных о вероятности разрыва матки по рубцу после миомэктомии не представлено.

Вероятность этого осложнения определить достаточно сложно, поскольку оно определяется прежде всего индивидуальными особенностями ткани мышцы матки, оценить которые не представляется возможным. Пациентам с рубцом на матке требуется более внимательное ведение беременности, постоянная оценка кровотока в рубце и его состояния, своевременная разработка плана ведения родов (через естественные родовые пути или путем кесарева сечения), своевременная госпитализация в дородовые отделения и проч.

Что делать при наличии множественной миомы матки?

Вопрос о планировании беременности при наличии множественной миомы матки достаточно сложен. В некоторых случаях в матке может быть несколько миоматозных узлов различных размеров и удаление их всех может привести к тому, что здоровой ткани на матке практически не останется.

В таких случаях рекомендуется удаление лишь тех узлов, которые действительно мешают беременности, т.е. расположены таким образом, что препятствуют прикреплению эмбриона, либо больших узлов, имеющих склонностью к росту, что может осложнить течение беременности. После родов можно в дальнейшем удалить оставшиеся миоматозные узлы, либо сделать это во время кесарева сечения.

Удалять все узлы при подготовке к беременности при их большом количестве нецелесообразно, поскольку это отрицательно может отразиться на возможности беременности, вынашивании и течении родового акта.

Что делать при наличии множественной миомы матки?

При проведении лапароскопии и консервативной миомэктомии, при наличии у пациентки бесплодия, обязательной является проверка проходимости маточных труб, их восстановление, а также проведение гистероскопии для исключения патологии эндометрия и оценки состояния полости матки после ее прошивания во время операции.

Далее:
» Миома матки: оперировать или подождать